外中耳畸形患者骨桥植入效果分析

赵哲劢炜 林颖 任寸寸 査定军

目前骨导植入助听装置分为两种类型，植入装置与外界相通(暴露在皮肤外面)的穿皮骨导植入式助听装置和植入装置与外界不相通(包埋在皮肤里面)的经皮骨导植入式助听装置[1]。骨桥(bone bridge，BB)为经皮骨导植入装置的一种，是一款半植入式系统，包含植入体(bone conduction implant,BCI)和体外头戴式Amade BB听觉处理器；Amanda BB听觉处理器包含两个麦克风、一个信号处理器和一块A675锌空电池。BCI是骨桥的植入部分，由接收线圈、调制解调器、骨传导-漂浮质量传感器(bone conduction floating mass transducer,BC-FMT)组成，它通过收集外界的声音信号,振动颅骨内的植入体,绕过已经损伤的外耳或者中耳将声音传到耳蜗而产生听觉,适用于传导性或混合性聋及单侧极重度感音神经性聋的患者[2]。为探讨骨桥植入的适应症及效果，本研究对外中耳畸形患者植入骨桥后的听觉及言语识别能力进行了分析，报告如下。

1 资料与方法

1.1研究对象 以2016年7月至2019年3月经空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科确诊的6例行骨桥植入手术的外中耳畸形患者为研究对象，其中男5例,女1例;年龄7～39岁。6例患者中双侧外中耳畸形2例，双侧听骨链畸形1例，一侧外中耳畸形一侧听骨链畸形3例；其中病例5和6术前有5年以上助听器配戴史；6例患者均行单侧骨桥植入，其中，左耳植入4例,右耳植入2例。6例患者术前临床资料见表1。

表1 6例患者术前临床资料

1.2研究方法

1.2.1 术前听觉及言语识别能力及影像学评估 纯音听阈测试：采用国际听力AD229听力计，刺激声信号为纯音，使用HDA300气导耳机测试125～8 000 Hz的气导听阈值，用B-71骨导耳机测试250～4 000 Hz的骨导阈值,最后计算出每例患者500～4 000 Hz的平均气导及骨导阈值。

言语识别阈测试：所有患者使用心爱飞扬中文言语测听系统，佩戴HDA300气导耳机分别测试左右耳的双音节言语识别阈，初始给声强度为纯音平均听阈阈上20～30 dB,以5 dB一档降低言语刺激声声强，直至测出受试者答对50%的最小声强级。

软带骨桥助听听阈测试：患者佩戴软带骨桥后测试助听听阈，刺激声信号为啭音，采用声场给声，扬声器与人耳成45°，距离1米，在声场下测试250～4 000 Hz的气导助听听阈。

所有患者均行颞骨CT扫描，评估中耳结构和颞骨骨皮质的厚度，再结合听力检查的结果选择手术耳。

1.2.2 术后评估及随访 术后10天到一个月首次调试体外听觉处理器，调试后于当天再次测试裸耳气骨导阈值、声场下骨桥助听听阈(250、500、1 000、2 000、4 000 Hz)(测试方法同术前软带骨桥助听听阈)，并在声场下测试助听言语识别阈、安静时65 dB SPL的助听言语识别率(包括单音节、双音节、语句)，对比裸耳与植入骨桥后的听阈、言语识别阈及言语识别率的变化，同时比较软带骨桥与植入骨桥的听阈差异；询问患者的自我改善情况，两例有助听器佩戴史的患者填写Cox等[3]研发的助听器效果国际性调查问卷(the international outcome inventory for hearing aids,IOI-HA)。IOI-HA由7个核心问题组成，包括：①每天使用时间；②助听器的帮助；③使用助听器后仍存在的困难；④满意度；⑤参与社会活动时仍存在的困难；⑥使用助听器后是否还会影响他人；⑦生活质量的改变。每个问题有5个选项，每个选项对应一个分值，从1分到5分，第1选项1分，第2选项2分，依此类推，满分为35分[4]。

2 结果

6例患者术后恢复良好，无并发症，所有患者及家属主观感觉其听力均有明显改善，日常交流基本无障碍。

2.1骨桥植入前后听阈比较 6例患者术前裸耳、软带骨桥及植入骨桥后0.5～4 kHz平均听阈比较见表2，可见6例患者术后助听听阈较术前裸耳听阈改善明显，分别改善了30、29、44、50、51、52 dB，平均改善了43.2±11.1 dB；植入式骨桥相比软带骨桥的平均听阈分别改善了1、8、7、6、5、9 dB，可见植入式骨桥的助听听阈均好于软带骨桥。

表2 6例患者术前裸耳、植入式骨桥与软带骨桥应用后的平均听阈(dB HL)

注：病例5和6术前有助听器佩戴史，括号中数据为其术前助听器助听听阈

6例患者骨桥植入后250～4 000 Hz各频率的听力提高程度见表3，可见骨桥对中高频的听力补偿相对较低频补偿的更多。

表3 6例患者术后各频率的听力提高值(dB)

2.2骨桥植入前后言语识别阈及言语识别率比较 6例患者术前裸耳和植入骨桥后的言语识别阈见表4，可见，6例患者术后言语识别阈均明显改善，分别改善了43、36、50、41、27、35 dB,平均改善了38.8±7.7 dB。

表4 6例患者术前裸耳及术后言语识别阈(dB HL)

6例患者术前及术后65 dB SPL刺激声强度下的言语识别率(包括单音节、双音节、语句)见表5，可见6例患者均有明显改善，单音节识别率平均提高63.33%±22.51%，双音节识别率平均提高77.83%±28.92%，语句识别率平均提高78.33%±17.08%。

2.3IOI-HA问卷调查结果 术前病例5和病例6有助听器佩戴史，填写了助听器效果国际性调查问卷(IOI-HA)，分别得分20分和25分，该2例患者对助听器的效果不满意，自觉术前软带骨桥的效果较好，故选择骨桥植入手术。术后三个月到1年通过电话回访或门诊复查，这两例患者均未出现不良反应，IOI-HA评分均为30分，且调查问卷结果显示对植入后的效果满意。

表5 6例患者术前裸耳及术后单音节、双音节及语句的言语识别率比较(%)

注：病例5和6术前有助听器佩戴史，括号中数据为其术前助听器助听言语识别率

3 讨论

目前对于轻度至极重度的感音神经性听力提失患者，气导助听器或者人工耳蜗植入可以很好地给予患者听觉补偿，但对于外中耳畸形、混合性听力下降、单侧聋等患者，还有待更多的干预手段，目前已经有的手段有：外耳道重造、振动声桥、BAHA以及骨桥等。

骨桥是通过磁力耦合而没有异体穿过皮肤，从而降低了皮肤和软组织的并发症，而且其不依赖于外中耳的结构，直接振动颅骨传递声音到内耳。骨桥工作原理是体外听觉处理器将收集到的声信号转换为电信号，通过内外磁体与线圈的电磁感应，再转化为植入体的磁信号，通过调制解调器将传递来的信号进行解码，传递至BC-FMT，BC-FMT再将电信号转为机械振动，直接传递至内耳[5]。因此骨桥是绕过已经损伤的外耳或者中耳将声音直接传到耳蜗而产生听觉,适用于传导性或混合性聋及单侧极重度感音神经性聋的患者。术前裸耳的骨导听阈值对术后效果十分关键，一般要求骨导听阈值必须小于45 dB HL,若为单侧极重度听力下降，则要求好耳的骨导听阈值小于20 dB HL。另外磁耦合必须保证合适的磁力，以使声音能有效地传至耳蜗，而不会引起不适或压迫软组织引起并发症。

Bravo等[6]的研究结果显示植入骨桥后助听听阈改善了33.4 dB，安静环境下65 dB SPL刺激声强下的单音节词识别率提高了87.5%；Barbara等[7]评估了4例骨桥植入术后患者的听力及言语改善情况，助听状况下安静环境中的言语识别阈较裸耳平均降低了36.25 dB；邹艺辉等[8,9]的一项研究结果显示患者骨桥助听后全部频率听力均改善，呈上升型曲线，但阈值在22.5～40 dB HL之间，未达到正常水平，句子识别率与佩戴软带BAHA时一致，较植入式BAHA与振动声桥有一定差距；4例植入骨桥的患者平均听阈改善了28.8～97.5 dB，安静环境中的言语识别率提高到80%～100%；赵守琴[5]等对11例外中耳畸形患者行单侧骨桥植入后，患者的助听听阈改善了25～35 dB,言语识别率改善了50%左右。本研究中6例患者助听听阈较术前裸耳听阈平均改善了43.2±11.1 dB，但是在1 kHz以下未能达到正常听力，安静环境下的单音节识别率平均提高了63.33±22.51%，双音节识别率平均提高了77.83±28.92%，语句识别率平均提高了78.33±17.08%。总体而言，中高频的补偿较低频好；骨桥在低频区的增益较差，推测可能的原因是低频声经磁力传导衰减的较多，不如穿皮式的直接传导，另外，低频区增益有限也可能与目前尺寸的BC-FMT具有一定惰性有关，但还有待大样本的进一步研究证实。赵守琴等[5]曾尝试调整Amada内处理模式，以对低频进行增益，但发现增益幅度过大，会造成患者耳闷感、低频声畸变等情况。

骨桥有软带和植入两种方式，软带骨桥适用于各种原因尚不宜手术或拟植入手术前了解佩戴效果，通常骨桥植入较软带骨桥效果更好，植入后气导阈值能进一步改善10 dB左右[10]。本研究中6例患者术前佩戴软带骨桥的助听听阈较术前裸耳听阈改善了33 dB,植入骨桥后，有5例患者助听听阈进一步提高了5～9 dB,1例患者基本不变，表明软带骨桥能很好地预估植入后的效果，且植入骨桥能进一步改善患者听力。

传统的气导助听器因堵耳效应、噪声、外形不美观等而不被一些患者接受，而且受话器频响的限制及高频增益过多容易引起啸叫，使得高频补偿不理想。本研究中病例5和病例6均有5年以上助听器佩戴史，但是在日常生活中还是会有交流障碍，自觉助听器效果不理想，而术前试戴软带骨桥后无论是客观结果还是患者的主观感觉都认为助听效果较传统的气导助听器好，因此选择手术，结果显示，植入骨桥后助听听阈较术前助听听阈分别改善24 dB和13 dB，这2例患者的单音节、双音节、语句言语识别率分别提高了20%、17%、48%和20%、30%、30%，说明这两例患者植入骨桥后的助听效果较助听器效果更佳。

综上所述，骨桥植入可以改善传导性和混合性听力损失患者的听力及言语识别能力，为外中耳畸形及听骨链畸形伴传导性或混合性听力损失患者的有效听觉补偿方法。