Er：YAG激光联合Bifluorid 12治疗牙本质过敏

刘立访 方溢云 王南燕

广东省佛山市第一人民医院口腔科（广东佛山528000）

牙本质过敏（dentinal hypersensitivity，DH）是临床常见疾病，其病因是牙齿在受到外来的包括温度、机械、化学等刺激产生的疼痛，并排除其他口腔疾病引起的疼痛。其特点为发作迅速，维持时间短，但疼痛剧烈难以忍受［1］。DH 的患病率为3%～73%，好发年龄段为20 ～40 岁，女性患者较多，发病率高的牙位是尖牙和第一前磨牙［2］。DH好发部位为牙颈部或者咬合面磨耗导致的牙本质暴露部位［3］。

临床治疗DH 的常用方法包括充填缺损牙体、激光治疗、脱敏治疗等。通常使用的脱敏剂有Bifluorid 12、NaF 等含氟化物制剂、树脂粘结剂等，虽然这些治疗方法有一定的近期疗效，但远期复发率很高［4］。时至今日，临床中还未找到治疗DH 最理想的方法，牙髓可能受刺激、操作复杂、显效慢、疗效不能持久是现存治疗方法的缺点［5］。寻求一种疗效显著、可靠、稳定的DH 治疗方法是口腔医学研究的热点。激光治疗DH 是近年来提出的较新的治疗概念［6］。氟化物中氟保护漆在牙表面的固位力强，脱敏效果较好，其中Bifluorid 12 比较有代表性，Bifluorid 12 可以在牙本质表面形成一层保护膜，防止其内的氟离子因刷牙及唾液的影响而流失，增强脱敏效果［7］。掺铒钇铝石榴石激光（Erbium：Yttrium-Aluminum-Garnet，简称Er：YAG激光）治疗DH 有着较好的即刻和远期疗效，Er：YAG 激光联合NaF 脱敏效果更佳［8］。

本实验设计运用扫描电镜观察比较不同剂量Er：YAG 激光联合Bifluorid 12 作用于牙本质小管的情况以比较不同照射剂量对牙本质小管的封闭效果，从而为临床激光治疗DH 的剂量及联合用药方法提供实验依据。

1 资料与方法

1.1 主要仪器 高速涡轮机（Sirona，德国）；Er：YAG 激光仪（Fotona.d.d，斯洛文尼亚）；低速金刚圆锯（650，SBT，美国）；体视显微镜（SZ61-SET Olympus，日本）；扫描电镜（S-300N，Hitachi，日本）；Image-Pro Plus 6.0 图像分析软件（Media Cybernetics 公司，美国）。

1.2 方法

1.2.1 DH 模型的制备2017年10月9-13日在佛山市第一人民医院口腔科门诊收集因智齿阻生要求拔除的完整第3 恒磨牙，取材时均已获得患者及家属知情同意。去除牙体软组织，生理盐水浸泡，4 ℃保存。固定离体牙，用低速金刚圆锯在流水条件下垂直于牙体长轴，暴露牙本质，将离体牙切割出厚约1 mm 的牙本质片，抛光后使用35%磷酸酸蚀15 s，超声震荡1 min 后，使用去离子水冲洗5 min，完成DH 模型制作；体视显微镜下选择牙本质小管与切割面垂直，且牙本质小管口平均分布，大小一致、开放彻底、形态完整的牙本质片作为样本，共32 个，分为4 组，每组8 个。

1.2.2 试样处理 A 组单独激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），B 组单独激光照射（SP 10 Hz 80 mJ），C 组使用Bifluorid 12 脱敏剂后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ），D 组使用Bifluorid 12 脱敏剂后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）；照射由同一人员操作完成，激光手具与牙表面距离为1 mm，光线与牙表面垂直，光斑聚焦在牙本质暴露区，每个样本照射30 s。A 组、C 组照射能量参数为激光治疗仪厂家推荐的牙本质脱敏参数，临床中推荐能量参数上调20%～30%均为安全参数，B 组、D 组照射能量参数为推荐参数的2 倍。

1.3 电子扫描显微镜观察 以上不同组的样本常温干燥2 d，喷金，电子扫描显微镜观察其照射面的形态变化，并拍片，每组随机选取4 张，使用Image-Pro Plus 6.0 图像分析系统分析所得图像，测量获得牙本质小管密度、牙本质小管口直径的数据。

1.4 统计学方法 使用SPSS 22.0 统计软件处理，采用方差分析各组的牙本质小管密度、小管口直径，两两比较采用LSD-t检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

B 组的牙本质小管密度、小管口直径低于A组；D 组的牙本质小管密度、小管口直径低于C 组；C、D 两组的牙本质小管密度、小管口直径明显低于A、B 组（P＜0.05）；说明在相同的处理方式、相同的照射时间下，照射功率不同的两组牙本质小管密度、小管口直径比较差异有统计学意义，表现为功率越高，牙本质小管的直径和密度越小，但是功率太大可使牙本质产生裂纹及碳化现象。

使用Bifluorid 12 与Er：YAG 激光照射联合处理后的牙本质小管密度、小管口直径明显小于单独Er：YAG 激光处理组（P＜0.05），说明使用Bifluorid 12 联合Er：YAG 激光照射对堵塞牙本质小管口作用明显。见图1-4 和表1。

图1 A 组：单独激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.1 Group A：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 40 mJ）

图2 B 组：单独激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.2 Group B：Single use of laser irradiation（SP 10 Hz 80 mJ）

图3 C 组：使用Bifluorid 12 脱敏剂后再次激光照射（SP 10 Hz 40 mJ）Fig.3 Group C：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 40 mJ）

图4 D 组：使用Bifluorid 12 脱敏剂后再次激光照射（SP 10 Hz 80 mJ）Fig.4 Group D：Bifluorid 12 first and then by laser radiation（SP 10 Hz 80 mJ）

表1 各实验组牙本质小管密度和直径比较Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

表1 各实验组牙本质小管密度和直径比较Tab.1 The density and diameter of dentinal tubule were compared in each group ±s

注：C 组与A 组对比，P ＜0.05；D 组与B 组相比，P ＜0.05

组别A 组B 组C 组D 组例数8888密度（103个/mm3）0.033±0.003 0.030±0.007 0.021±0.003 0.020±0.004平均直径（μm）1.64±0.09 1.62±0.07 1.36±0.07 1.32±0.07

3 讨论

DH 是临床上最常见的牙体硬组织疾病之一，其发病机制还不明确，目前有3 种学说，即神经学说、牙本质纤维传导学说和流体动力学说［9］。被广泛接受的是流体动力学说，且与临床联系紧密，此学说认为牙本质小管暴露开放是引起牙本质敏感的主要原因，外界各种刺激导致牙本质小管中的液体流动发生改变，刺激了成牙本质细胞，进而产生敏感症状［10］。在电子扫描显微镜下牙本质敏感患牙单位面积内的开放牙本质小管数目是相同部位健康牙的8 倍［11］。采用物理或者化学的方法关闭牙本质小管，减少牙本质小管内的液体流动，降低牙神经活性，是临床治疗牙本质敏感的基本思路，在临床中脱敏治疗方法主要侧重于封闭牙本质小管或降低牙髓神经疼痛阈值［12］。

涂氟化物治疗DH 在临床中应用较广泛，F-能够与牙体硬组织中的Ca2+、PO43-在口腔唾液的作用下，生成不溶性的CaF2、Ca3（PO4）2覆盖在牙本质表面；同时牙本质细胞原浆突中的酶系统被氟化物破坏，失去作用，降低了牙本质的敏感性及传导能力［13］。激光治疗DH 是近年来发展起来的一种DH 治疗的新方法。Er：YAG 激光治疗DH 的机制是通过激光照射产热，使牙本质小管熔融-再结晶，封闭牙本质小管，从而达到脱敏的效果。另一方面激光照射牙本质还可引起其照射区域牙本质小管内的神经生理变化，使神经纤维反应变得迟钝。它能够通过神经生物调节成牙本质细胞向继发牙本质分化并引起沉积，从而堵塞牙本质小管，减少牙本质中的液体流动以减小神经刺激［14］。

本研究通过离体牙实验观察Er：YAG 激光联合Bifluorid 12 封闭牙本质小管的效果，从而推测临床中二者结合对DH 的治疗效果。体外实验［15］显示，Er：YAG 激光作用可减小牙本质小管的直径，从而降低牙本质的渗透性。Er：YAG 激光的波长1 024 nm 在水分子吸收热量高峰附近，导致牙本质中羟基磷灰石中的水分子吸收激光能量发生强烈反应，产生微爆破，破坏牙本质小管的同时，使牙本质内羟基磷灰石及钙盐沉积堵塞牙本质小管。另从牙本质小管中的液体流动来说，Er：YAG激光可以使表面的牙本质层液体挥发掉，减少牙本质小管中的液体流动，减少了刺激，敏感度下降，且Er：YAG 激光较其他激光产热极少，且可以水冷，临床使用更加安全［16］。由于激光脱敏具有精确、安全、作用迅速、远期效果良好等特点，近年来逐渐广泛应用于临床，且国外较多的临床随机对照研究都已经证实了激光脱敏的有效性［17-18］，在临床上应用既可以单独应用，也可以结合药物进行。有学者报道，Er：YAG 激光与脱敏药物的联合使用，近期及远期均取得良好的脱敏疗效。Er：YAG 激光可使牙本质表面变得粗糙，联合脱敏药物使用，可使脱敏药物进入牙本质小管的深度增加，粗糙的牙本质表面也可以增加脱敏药物的附着力，保证脱敏药物不易脱落，可以保持长期疗效［19］。Er：YAG 激光照射与化学药剂（NaF、氟化亚锡等）联合应用较Er：YAG 激光单独照射治疗效果增强20%以上［20］。另有研究发现激光照射涂有含F 脱敏剂的牙体，能使脱敏剂中氟离子更好的被牙体吸收，并能促使氟离子顺着牙本质小管进入牙体深处；同时激光照射牙体产热使部分牙本质发生熔融，气化了部分有机物，提高了牙本质局部的Ca2+、PO43-和F-浓度，钙磷比值有所降低，形成Ca3（PO4）2和CaF2结晶，进而封闭牙本质小管［21］，临床也证明脱敏剂的保留率越高则脱敏效果越好［22］。说明脱敏药物联合Er：YAG 激光照射对封闭牙本质小管作用明显。

激光照射可产热，导致牙髓受热刺激充血，不过Er：YAG 产热是极少量的，不持续作用于牙体，不会因为牙髓受热而产生疼痛等不适症状［23］。在实际面对临床患者时，操作者可以通过控制操作时间，选择合适的照射能量及频率，以防出现牙髓受热刺激的并发症。

本研究中显示，激光安全参数下，功率越高牙本质小管的直径和密度越小，封闭效果越好，但是功率太大可使牙本质产生裂纹及碳化现象；使用Bifluorid 12 与Er：YAG 激光照射联合处理后的牙本质小管密度、小管口直径明显小于单独Er：YAG激光处理组，说明Bifluorid 12 联合Er：YAG 激光照射对堵塞牙本质小管口作用明显。综上所述，临床中建议使用Bifluorid 12 联合Er：YAG 激光照射治疗DH，可以达到显效快，持续时间长的治疗效果，但治疗要求门槛比较高，需要有一台激光治疗仪，治疗费用也偏高。本研究两种激光参数较单一，而且推荐参数不是专门针对涂氟脱敏剂后的参数，下一步可增加多组能量参数，寻找出涂氟脱敏剂后最安全、最有效的激光参数。