单腔支气管导管联合支气管封堵器与双腔支气管导管在开胸手术患者单肺通气中应用效果的对比研究

黄胜，欧智，陈琦妮，陈世鸿，梁明锋

单肺通气（one-lung ventilation，OLV）是开胸手术中常用的呼吸管理方法，旨在保护健侧肺组织并减轻患侧肺损伤，防止两肺间交叉感染；另外，健侧肺通气、患侧肺萎陷可为术者提供清晰的术野，便于手术顺利进行［1-2］。目前食管镜、胸腔镜等手术患者术中常采用OLV［3］，而临床常采用双腔支气管导管（double-lumen endotracheal tube，DLT）和支气管封堵器实现OLV，其中DLT 操作难度大，导管放置时间和纤维支气管镜定位耗时较长，且DLT 管径较粗并易导致患者支气管声带、咽喉等受损，而术中应用支气管封堵器能减少上述不良事件的发生［4］。目前国内外关于单腔支气管导管联合支气管封堵器实现OLV 的研究报道较少，本研究旨在比较单腔支气管导管联合支气管封堵器与DLT 在开胸手术患者OLV 中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年1 月—2018 年1 月在梧州市红十字会医院行开胸手术的患者60 例。纳入标准：（1）术中行OLV；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级；（3）肺功能正常。排除标准：（1）合并严重心、肾功能不全者；（2）无法耐受手术者；（3）术前存在咽痛、声音嘶哑、牙齿松动、口腔溃疡、气管黏膜损伤、肺部感染者；（4）治疗依从性差者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组和试验组，每组30例。两组患者性别、年龄、体质量、第1 秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、ASA 分级、疾病类型、手术方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经梧州市红十字会医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者进入手术室后均给予常规心电监护，密切监测患者血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）、呼气末二氧化碳分压（PETCO2），麻醉诱导：芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H42022076）3～4 μg/kg+丙泊酚（西安力邦制药有限公司生产，国药准字H20040300）2 mg/kg+罗库溴铵（浙江仙居制药股份有限公司生产，国药准字H20093186）0.62 mg/kg 静脉注射。麻醉诱导满意后，对照组患者采用合适的DLT 插管以实现OLV，操作方法如下：将DLT 前端弯曲向上插入患者声门，再向主通气肺侧旋转并继续插入，直至受到阻力后停止插入，最后采用纤维支气管镜进行定位，定位满意标准：左双腔管确切位置为支气管套囊位于支气管内隆突以下，从支气管腔开口可清晰观察到上、下支气管开口；右双腔管确切位置为支气管套囊位于支气管内隆突以下，从支气管腔开口可清晰观察到右中下支气管开口，而从右支气管腔侧口可清晰观察到右中上支气管开口。试验组患者采用单腔支气管导管插管联合Coopdech 支气管封堵器以实现OLV，插入内径为8.0 mm 单腔支气管导管后，将支气管封堵器向隔离肺侧弯曲并插入支气管内，最后采用纤维支气管镜进行定位，定位满意标准：支气管封堵管套囊位于需封堵的支气管内隆突以下2 cm。两组患者插管后均给予机械通气，设置潮气量为8～10 ml/kg，呼吸频率为12 次/min，吸呼比为1:2，吸入纯氧，氧流量为2 L/min。术中两组患者均持续静脉泵注丙泊酚5～8 g·kg-1·h-1、舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171）0.5 μg/kg，间断静脉注射苯磺顺阿曲库铵（恒瑞医药有限公司生产，国药准字H20060869）0.6 mg·kg-1·次-1维持麻醉。

两组患者上述操作均由同两名技术熟练的麻醉医师完成，且所有药物用法用量相同。

1.3 观察指标 （1）记录两组患者插管时间、插管次数、纤维支气管镜定位时间。（2）肺萎缩满意度：参考CAMPOS 等［5］对肺萎缩的评价标准，以患侧肺完全萎缩为非常满意；患侧肺基本萎缩，肺内残存部分气体但无通气为较满意；患侧肺未萎缩或部分萎缩为不满意。（3）分别采用动态生命体征监测仪、床旁通气监测仪监测两组患者动脉血氧分压（PaO2）、静脉血氧分压（PvO2）、肺血分流率（Qs/Qt）、肺动态顺应性（CLdyn）。（4）观察两组患者术后并发症发生情况，包括咽痛、气管黏膜损伤、声音嘶哑等。

1.4 统计学方法 应用SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（包括年龄、体质量、FEV1/FVC、插管时间、插管次数、纤维支气管镜定位时间、PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn）以（x ±s）表示，采用两独立样本t检验；计数资料（包括性别、ASA 分级、咽痛发生率、气管黏膜损伤发生率及声音嘶哑发生率）分析采用χ2检验；等级资料（肺萎缩满意度）分析采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 插管时间、插管次数、纤维支气管镜定位时间 试验组患者插管时间、纤维支气管镜定位时间短于对照组，插管次数少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 肺萎缩满意度 两组患者肺萎缩满意度比较，差异无统计学意义（Z=0.642，P＞0.05，见表3）。

2.3 PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 试验组患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于对照组，CLdyn 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

2.4 并发症发生情况 试验组患者术后咽痛、气管黏膜损伤及声音嘶哑发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表2 两组患者插管时间、插管次数、纤维支气管镜定位时间比较（x ±s）Table 2 Comparison of intubation time，number of intubation and fibrobronchoscopy positioning time between the two groups

表3 两组患者肺萎缩满意度比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of degree of satisfaction of pulmonary atrophy between the two groups

表4 两组患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比较（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

表4 两组患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 及CLdyn 比较（±s）Table 4 Comparison of PaO2，PvO2，Qs/Qt and CLdyn between the two groups

注：PaO2=动脉血氧分压，PvO2=静脉血氧分压，Qs/Qt=肺血分流率，CLdyn=肺动态顺应性；1 mm Hg=0.133 kPa，1 cm H2O=0.098 kPa

组别 例数PaO2（mm Hg）PvO2（mm Hg）Qs/Qt（%）CLdyn（ml/cm H2O）对照组 30 215.83±42.54 69.75±7.34 24.78±5.65 27.83±6.32试验组 30 186.43±43.56 62.01±7.75 20.13±5.13 36.98±6.47 t 值 2.645 3.972 3.337 5.541 P 值 0.011 ＜0.05 0.001 ＜0.05

表5 两组患者术后并发症发生率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of incidence of postoperative complications between the two groups

3 讨论

开胸手术部位特殊，且多数开胸手术患者存在多种基础疾病，因此开胸手术患者术中需采取插管技术实现OLV，但DLT 易导致患者术后出现声音嘶哑、咽痛等并发症，而支气管封堵器虽可在一定程度上减少术后并发症的发生，但整体效果并不十分理想。本研究比较了单腔支气管导管联合支气管封堵器与DLT 在开胸手术患者OLV 中的应用效果。

DLT 管径较粗，增加了术中插管难度并导致导管放置时间和纤维支气管镜定位时间延长，因此DLT 并不适用于喉镜暴露不良或张口困难患者；DLT 在插管、调整位置过程中易对患者咽喉、支气管黏膜、气管、声带等造成损伤，进而导致患者发生咽痛、气管黏膜损伤及声音嘶哑等；此外，DLT管腔内径小，易出现痰液阻塞，不利于实现OLV［6］。支气管封堵器的封堵管管径较小，插入后可直接定位且无需调整单腔支气管位置，因此对患者咽喉、支气管黏膜、气管、声带损伤小，较适用于喉镜暴露不良、张口轻微困难及DLT 插管失败者，但单腔支气管导管插管联合支气管封堵器并不适用于健侧肺感染、咯血、脓胸者［7］。本研究结果显示，试验组患者插管时间、纤维支气管镜定位时间短于对照组，插管次数少于对照组，且术后咽痛、气管黏膜损伤及声音嘶哑发生率低于对照组，表明与DLT 相比，单腔支气管导管联合支气管封堵器可有效缩短开胸手术患者插管时间及纤维支气管镜定位时间，减少插管次数，且降低术后并发症发生率。患侧肺萎缩程度可间接反映患者术中OLV 情况，肺萎缩程度越大提示OLV 效果越佳。本研究结果显示，两组患者肺萎缩满意度间无统计学差异，提示单腔支气管导管联合支气管封堵器与DLT 对开胸手术患者OLV 效果相似。

PaO2是临床判断呼吸功能的重要指标，主要反映吸入气体的氧分压和肺外呼吸功能，PvO2则可反映肺内呼吸功能，Qs/Qt＞10%提示肺部血液分流异常，CLdyn 越大表明肺变形能力越强。DLT 管腔横切面积大于单腔支气管导管，有研究表明，导管管腔横切面积越大则血流速度越慢，气道阻力越低则气道压力越小［8］，有利于促进患侧肺血流向健侧肺分流［9］并降低肺内分流量。本研究结果显示，试验组患者PaO2、PvO2、Qs/Qt 低于对照组，CLdyn 高于对照组，表明与DLT 相比，单腔支气管导管插管联合支气管封堵器可有效提高开胸手术并OLV 患者健侧肺氧利用度及变形能力，降低肺内分流量。朱冬雪等［10］、NEERUKONDA 等［11］研究表明，单腔支气管导管气道阻力大，可导致每搏输出量（SV）、心排血量（CO）、心脏指数（CI）下降及残余尿量增加，促进患侧肺血流向健侧肺再分流并使内源性呼气末正压（PEEPi）升高，进而提高患侧肺氧利用度，本研究结果与之相似。

综上所述，与DLT 相比，单腔支气管导管联合支气管封堵器可有效缩短开胸手术患者OLV 插管时间和纤维支气管镜定位时间，减少插管次数，改善患者呼吸力学，且安全性较高；但本研究样本量较小，所得结果可能存在选择性偏倚，因此研究结论仍需扩大样本量以进一步证实。