鼻肠管与鼻胃管肠内营养治疗在ICU 脑卒中伴吞咽困难患者中的应用效果比较

付继京，董宿利，许岩丽，宋利华，王冉，平付敏

脑卒中是临床常见的一种急性脑血管疾病，指脑部血管突然破裂或闭塞导致脑组织血液灌注不足而引起的脑组织损伤，主要分为缺血性卒中和出血性卒中［1］。流行病学资料显示，我国农村脑卒中发病率约为2.8%，城市脑卒中发病率约为3.9%［2-3］。吞咽困难是脑卒中常见并发症之一，可导致吸入性肺炎、脱水及营养不良等，影响患者神经功能恢复甚至导致患者死亡［4-8］。研究表明，多数脑卒中患者由于不同程度吞咽困难、进食障碍、意识障碍、营养摄入异常等而导致营养不良，进而影响其免疫功能、引发多种并发症并造成病情进一步加重［9］。

营养疗法主要包括肠内营养和肠外营养，其中肠外营养适用于胃肠道消化功能异常、营养物质不能经胃肠道消化吸收患者，由于其不需要消化道参与，因此长期肠外营养治疗可导致胃肠道腺体功能退化，且并发症发生风险及治疗费用较高［10］，因此胃肠道消化吸收功能正常的脑卒中伴吞咽困难患者应首选肠内营养。鼻胃管与鼻肠管均是临床常见肠内营养置管技术，其中鼻胃管易于置管、费用低廉但易受胃出血等因素影响，而与鼻胃管相比，鼻肠管置管技术难度大、费用较高但不易受胃出血等因素影响，但鼻肠管与鼻胃管营养支持在ICU 脑卒中伴吞咽困难患者中的应用效果孰优孰劣目前尚不清楚。本研究旨在比较鼻肠管与鼻胃管肠内营养治疗在ICU 脑卒中伴吞咽困难患者中的应用效果，以期为有效改善ICU脑卒中伴吞咽困难患者营养状况提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018 年1 月—2019 年1 月河北工程大学附属医院ICU 收治的脑卒中伴吞咽困难患者62 例。纳入标准：（1）经临床检查确诊为脑卒中且发病后3～7 d 入住ICU；（2）因持续性意识障碍或神经性吞咽障碍而不能正常进食；（3）未曾接受过营养支持治疗。排除标准：（1）年龄＜18 岁或＞80 岁者；（2）临床资料不完整者；（3）伴有其他脏器严重病变者。采用随机数字表法将所有患者分为鼻胃管组和鼻肠管组，每组31 例。鼻胃管组患者中男17 例，女14 例；年龄43～78 岁，平均年龄（64.3±2.9）岁；脑卒中类型：脑梗死7 例，脑出血24 例；治疗方法：保守治疗4 例，锥颅引流术5 例，去骨瓣减压术5 例，介入栓塞术6 例，开颅血肿清除术11 例。鼻肠管组患者中男18 例，女13 例；年龄43～77 岁，平均年龄（64.1±2.5）岁；脑卒中类型：脑梗死7 例，脑出血24 例；治疗方法：保守治疗6 例，锥颅引流术6 例，去骨瓣减压术4 例，介入栓塞术5 例，开颅血肿清除术10 例。两组患者性别（χ2=0.010）、年龄（t=0.290）、脑卒中类型（χ2=0.000）及治疗方法（χ2=0.741）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经河北工程大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情同意。

1.2 方法 两组患者入住ICU 后均给予脱水降颅压、保护脑细胞、改善脑代谢、保护胃黏膜等常规对症治疗，并密切观察患者意识、瞳孔变化，做好皮肤护理及专科护理等。在常规对症治疗基础上，两组患者均采用KL-5021A 营养泵（北京科力建元医疗科技有限公司生产）、一次性使用鼻胃肠管（单腔型）（浙江简成医疗科技有限公司生产）、肠内营养混悬液〔商品名：百普力，纽迪希亚制药（无锡）有限公司生产，国药准字H20010285〕进行肠内营养治疗。

置管前6～8 h 两组患者停止进食以排空胃部，必要时可给予增强胃动力药物。鼻肠管组患者将鼻肠管置入幽门后，置管方法：患者取平卧位，测量发际至剑突长度，清洁鼻腔后经一侧鼻孔置管，置管至会厌时嘱清醒患者做吞咽动作，而对于昏迷患者，则需抬起其头部并使其下颌骨贴近胸骨柄；置管至胃内并通过听诊、抽吸胃液等确定导管在胃内后注气200～300 ml；保持导管与鼻孔垂直、利用导丝回弹力而将导管带入80～100 cm 标志处，可根据置管要求及患者身高等调整置管深度，继而通过听诊及腹部X 线检查确保鼻肠管置入理想位置。鼻胃管组患者将鼻胃管置入胃内，置管方法同鼻肠管组。两组患者肠内营养混悬液最初滴注速度均控制在50 ml/h 以内，待患者情况稳定后调整至60～100 ml/h；两组患者均连续治疗14 d。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前、治疗后14 d 血红蛋白（Hb）及白蛋白（Alb）水平、营养风险筛查2002（NRS2002）评分，并记录两组患者治疗期间并发症发生情况（包括肺部感染、反流、肠道感染、腹泻、消化道溃疡、吸入性肺炎等）；NRS2002评分标准：NRS2002评分包括营养状况评分（0～3分）、疾病严重程度评分（0～3 分）及年龄调整评分（年龄≥70 岁者加1 分），满分7 分，评分越高提示患者营养风险越高［11］。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，年龄、Hb 及Alb 水平、NRS2002 评分属计量资料，以（x ±s）表示，采用两独立样本t 检验；性别、脑卒中类型、治疗方法及并发症发生情况属计数资料，采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Hb 及Alb 水平、NRS2002 评分 治疗前两组患者Hb 及Alb 水平、NRS2002 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后14 d 鼻肠管组患者Hb 及Alb 水平高于鼻胃管组，NRS2002 评分低于鼻胃管组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

表1 两组患者治疗前及治疗后14 d Hb 及Alb 水平、NRS2002 评分比较（x± s）Table 1 Comparison of Hb，Alb and NRS2002 score between the two groups before treatment and 14 days after treatment

2.2 并发症发生情况 治疗期间鼻胃管组患者出现肺部感染1 例，反流2 例，肠道感染1 例，腹泻1 例，消化道溃疡1 例，吸入性肺炎1 例，并发症发生率为22.6%；鼻肠管组患者出现反流1 例，并发症发生率为3.2%。治疗期间鼻肠管组患者并发症发生率低于鼻胃管组，差异有统计学意义（χ2=5.167，P=0.023）。

3 讨论

随着社会经济不断发展、人们物质生活水平不断提高及生活、饮食习惯改变，近年来我国心脑血管疾病发病率呈现逐年升高趋势。脑卒中亦称中风、脑血管意外，通常为急性起病，症状持续时间可达24 h［12］。蛛网膜下腔出血、脑出血是常见的出血性卒中类型，而脑梗死是最常见的缺血性卒中类型；据统计，出血性卒中与缺血性卒中比例为3:7，但无论是出血性卒中还是缺血性卒中，致残率和致死率均较高［13］。

重症脑卒中患者常伴有吞咽困难、偏瘫、意识障碍等，其中吞咽困难直接影响患者热量及营养物质的摄入，可造成营养不良、免疫功能下降并造成其他器官或系统受累等，最终影响患者神经功能的恢复并增加患者死亡或残障风险。对于重症脑卒中患者，应早期给予科学、合理的营养支持，但由于重症脑卒中患者常存在自主神经功能异常、颅内高压、胃肠蠕动功能障碍等，因此常规使用胃动力药物并无法帮助患者彻底排空胃及顺利实现预期的营养治疗目标［14-17］。此外，脑卒中患者由于应激反应而处于高代谢状态，蛋白分解作用远大于合成作用，同时由于脂肪代谢、糖代谢异常等而易出现高糖血症、低蛋白血症、负氮平衡等，因此，重症脑卒中患者尤其是伴有吞咽困难者常需使用肠内营养、肠外营养等营养支持疗法。

鼻胃管由于操作简便而广泛用于肠内营养治疗，但其易受胃出血影响而导致肠内营养治疗失败，鼻肠管由于操作技术要求较鼻胃管高而较少使用，但其不易受胃出血的影响，且经系统培训、学习即可掌握，因此近年来鼻肠管在肠内营养治疗方面的应用逐渐增多。此外，鼻胃管肠内营养治疗还可导致ICU 危重症患者胃动力下降，并易引发误吸和反流，因此目前临床更倾向于使用鼻肠管进行肠内营养治疗［18］。张清等［19］研究结果显示，接受鼻肠管营养支持的ICU 脑卒中伴吞咽困难患者总蛋白、前白蛋白、Hb 水平均高于接受鼻胃管营养支持者。本研究结果显示，治疗前两组患者Hb 及Alb水平、NRS2002 评分间无统计学差异，治疗后14 d 鼻肠管组患者Hb 及Alb 水平高于对照组，NRS2002 评分低于对照组，表明与鼻胃管肠内营养相比，鼻肠管肠内营养治疗可更有效地改善ICU 脑卒中伴吞咽困难患者营养状况。本研究结果还显示，治疗期间鼻肠管组患者并发症发生率低于鼻胃管组，提示与鼻胃管肠内营养相比，鼻肠管肠内营养治疗ICU 脑卒中伴吞咽困难患者的安全性更高，与姜翠凤等［20］研究结果一致。

综上所述，与鼻胃管肠内营养相比，鼻肠管肠内营养治疗可更有效地改善ICU 脑卒中伴吞咽困难患者营养状况，且安全性更高，值得临床推广应用；但本研究样本量较小且仅纳入了ICU 脑卒中患者，存在一定选择偏倚，结果结论仍有待今后扩大样本量进一步验证。

编后语

《重症患者早期肠内营养临床实践专家共识》指出，肠内营养尤其是发病24～48 h 内实施的早期肠内营养不仅能提供营养底物，还能改善肠黏膜屏障及免疫功能，维护肠道微生态，但早期肠内营养的应用时机、启动方式、途径选择及耐受性监测等存在争议。本研究结果证实，与鼻胃管肠内营养相比，鼻肠管肠内营养治疗可更有效地改善ICU 脑卒中伴吞咽困难患者营养状况，对ICU 脑卒中伴吞咽困难患者肠内营养途径的选择具有一定参考价值，但本研究仅观察了治疗前后血红蛋白（Hb）及白蛋白（ALB）水平、营养风险筛查2002（NRS2002）评分，无法全面、客观地反映营养风险，今后的研究可考虑采用指南推荐的常用营养风险评估方法/工具对包括ICU 脑卒中伴吞咽困难患者在内的重症患者进行营养风险综合评估，包括主观全面评定法（SGA）、简易营养评价法（MNA）、营养不良通用筛查工具（MUST）等。