改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术在静脉穿刺困难患者中的应用效果

赵晓维，王霞，王欣然

静脉穿刺困难患者需使用血管可视化技术提高一针穿刺成功率，美国静脉输液护理学会（INS） 2016 版《输液治疗实践标准》［1］指出，静脉条件差者在静脉治疗过程中需借助静脉显像技术以提高一针穿刺成功率。研究表明，超声引导下外周静脉留置针穿刺技术可使外周静脉穿刺困难患者一针穿刺成功率升高至72.0%～81.3%［2-5］。超声引导下外周静脉留置针一针穿刺成功率与穿刺者操作熟练程度、穿刺次数、手眼协调能力有关［6］，而在穿刺操作中穿刺者一手持握超声探头，另一手进行穿刺操作，单手静脉穿刺的同时需绷紧皮肤，操作难度大，易造成血管固定效果不佳，导致穿刺失败，增加患者疼痛。本研究旨在分析改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术在静脉穿刺困难患者中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017 年11 月—2018 年12 月在首都医科大学宣武医院普外科住院的静脉穿刺困难患者78 例。纳入标准：（1）前臂浅静脉血管分级［7］为Ⅲ级者；（2）不适合经外周置入中心静脉导管（PICC）者；（3）需外周静脉给药者；（4）借助超声引导进行静脉穿刺者；（5）年龄≥18 岁。排除标准：（1）伴意识障碍或无法正常沟通者；（2）存在精神异常者；（3）无法进行体位配合者。根据静脉穿刺技术将所有患者分为对照组和试验组，每组39 例。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、血管深度、血管直径比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经首都医科大学宣武医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 两组患者均采用BARD Site-Rite5 便携式血管超声仪、BD 飞玛密闭式防针刺伤静脉留置针。穿刺者均接受超声引导下外周静脉留置针穿刺技术、改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术培训并通过考核，独立完成穿刺20 次以上，并通过北京护理学会资质认证。穿刺部位选择患者前臂静脉，操作前应用超声仪评估患者血管内径、走行及血管距皮肤深度等，操作中应用超声图像实时引导穿刺。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

1.2.1 对照组 对照组患者采用超声引导下外周静脉留置针穿刺技术。患者取平卧位，手臂外展，充分暴露穿刺侧肢体；穿刺者佩戴无菌手套，将超声探头涂上耦合剂后套上一次性无菌保护套，而后左手持无菌探头，以碘伏作为耦合剂，锁定预穿刺静脉横截面；右手持留置针采用“out of plane”技术［8］在距探头中点1 cm 处进针，当针尖进入血管腔内并可见回血、超声图像显示高回声亮点时将探头放下，后撤针芯2～3 mm，然后将套管完全送入血管内，松开止血带，撤出针芯，最后贴膜固定留置针，连接输液器。

1.2.2 试验组 试验组患者采用改进超声引导下静脉留置针穿刺技术。应用自行设计制作的超声探头固定架，包括“工”字型固定底座、带有滑动轨道的立柱及可上下调节的横梁、卡槽。改进超声引导下外周静脉留置针穿刺方法：在超声探头“工”字型固定架底座横架上铺一次性垫巾，将预穿刺肢体放置于底座垫巾上，横梁对准预穿刺部位并悬空固定，穿刺者根据患者肢体部位及胖瘦调整探头固定架；于超声探头粘贴无菌透明膜并将其安装于探头支架横梁中部的探头卡槽内；将碘伏作为耦合剂涂于患者预穿刺部位，微调探头支架或患者肢体并再次确定穿刺部位，锁定靶静脉横截面，做好探头支架固定；穿刺者左手绷紧皮肤，右手持留置针在探头中点位置，根据患者血管深度调整针体与超声探头角度进行穿刺（超声影像可见针尖位置），见图1，见回血后减小穿刺针角度并继续进针1～2 mm，后撤针芯2～3 mm，将套管完全送入血管内，松开止血带，撤出针芯，贴膜固定；最后，撤下探头支架，连接输液器。

1.3 观察指标

1.3.1 一针穿刺成功情况、穿刺次数 比较两组患者一针穿刺成功情况、穿刺次数。一针穿刺成功标准为穿刺者实施一次外周静脉留置针穿刺至见到回血，观察3～5 min 可见输液通畅且局部皮肤无外渗、肿胀［9］。

1.3.2 穿刺时间 比较两组患者穿刺时间。研究者用秒表记录穿刺者穿刺时间，指穿刺者从拔下外周静脉留置针针套实施静脉穿刺至见到静脉回血后松开止血带所用的时间。

1.3.3 穿刺疼痛程度 采用数字评定量表（Numerical Rating Scale，NRS）评估两组患者穿刺疼痛程度。NRS 是以患者为应用主体的疼痛强度评估工具，其将疼痛程度用0～10 共11个数字表示，0 表示无痛，10 表示剧痛，由患者选取相应数字表示穿刺疼痛程度［10-11］。

1.3.4 并发症发生情况 记录两组患者穿刺后皮下血肿、液体外渗发生情况。

图1 改进超声引导外周静脉留置针穿刺操作Figure 1 Operation chart of improved ultrasound guided peripheral venous indwelling needle puncture

1.4 统计学方法 应用SPSS 24.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料（包括年龄、BMI、血管深度、血管直径、穿刺次数、穿刺时间、NRS 评分）以（x ±s）表示，采用两独立样本t 检验；计数资料（包括性别、一针穿刺成功率）分析采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 穿刺情况、穿刺时间及NRS 评分 试验组患者一针穿刺成功率高于对照组，穿刺次数少于对照组，穿刺时间短于对照组，NRS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组患者穿刺情况、穿刺时间及NRS 评分比较Table 2 Comparison of puncture related indicators，duration of puncture and NRS score between the two groups

2.2 并发症发生情况 两组患者穿刺后均未出现皮下血肿、液体外渗。

3 讨论

超声引导下外周静脉留置针穿刺技术有助于穿刺者准确探查患者血管位置，增加静脉穿刺选择范围，同时穿刺者可借助超声的“透视”作准确完成穿刺、置管等操作［12］，有利于穿刺者对血管进行定位，观察血流状况、血管内径、管壁厚度、距体表深度等，实时引导穿刺者准确完成穿刺。WITTING 等［13］研究指出，超声图像可观察并明确静脉血管走向及周围组织情况，可辅助穿刺者提高静脉穿刺率。RESNICK 等［14］研究指出，完成穿刺次数＞15 次的穿刺者超声引导下外周静脉留置针一针穿刺成功率较高。本研究选取的穿刺者穿刺水平相同，患者浅静脉血管分级为Ⅲ级，由于浅静脉无体表定位标志，无法靠视觉和触摸感知，因此采用常规盲穿方法无法较好地完成静脉留置针穿刺。超声引导下静脉留置针穿刺技术通过动态或“实时”可视化技术显示留置针位置，可有效防止穿刺过程中静脉壁损伤［15］。人体前臂脂肪少，而探头在臂缘处不易固定，导致穿刺时探头保持稳定性难度较大。本研究结果显示，试验组患者一针穿刺成功率高于对照组，穿刺次数低于对照组，分析其原因为：超声引导下外周静脉留置针穿刺时穿刺者需一手持探头、另一手持留置针，不易保证超声探头稳定性；而改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术将超声探头固定于支架上且超声探头被稳妥卡紧，便于穿刺者双手配合，降低了穿刺难度，有利于提高一针穿刺成功率、减少穿刺次数。

超声引导下外周静脉留置针穿刺技术要求穿刺者掌握基本的血管超声影像及上臂局部解剖知识，具备一定的手眼协调能力。研究表明，穿刺速度、角度、针头斜面、穿刺方式均可对行静脉穿刺患者疼痛程度产生一定影响［16-17］。韩通等［18］结果显示，超声引导下外周静脉留置针穿刺时间与传统穿刺方法比较无统计学差异。本研究结果显示，试验组患者穿刺时间短于对照组，NRS 评分低于对照组，分析其原因为：改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术更加符合穿刺者日常穿刺的双手操作习惯，降低了操作难度，有利于穿刺者快速、准确地将留置针刺入靶静脉，可在缩短穿刺时间的同时降低患者穿刺疼痛程度。

韩通等［18］研究表明，穿刺困难的住院或择期手术患者采用超声引导下外周静脉留置针穿刺技术可提高一针穿刺成功率，减少穿刺次数，增加患者满意度与舒适度。宋立婷等［19］研究表明，超声引导下外周静脉穿刺可减少外周静脉穿刺次数，进而缓解患者焦虑情绪，降低穿刺者压力。改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术虽可提高外周静脉留置针一针穿刺成功率，但在进针前仍需穿刺者手眼协调，根据超声屏幕显示而确认血管位置，分析本研究中试验组4 例患者一针穿刺失败的原因与患者前臂臂缘部位血管易滚动或探头轻微移动导致血管定位不准有关，因此今后还需进一步优化穿刺技术。本研究结果还显示，两组患者穿刺后均未出现皮下血肿、液体外渗，提示改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术并未增加静脉穿刺困难患者穿刺并发症发生风险。

综上所述，改进超声引导下外周静脉留置针穿刺技术可有效提高静脉穿刺困难患者一针穿刺成功率，减少穿刺次数，缩短穿刺时间，减轻穿刺疼痛程度，较适用于外周静脉穿刺困难患者，值得在临床上推广应用。