行经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者门诊-首次球囊扩张时间延迟的影响因素及其对预后的影响研究

唐金玲，齐云萍，郑琳琼，杨莉

近年来我国冠心病发病率逐年升高，其中急性心肌梗死是急危重症，最佳治疗方法为再灌注治疗，而经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死的首选治疗方法［1］。目前PCI 技术已日趋成熟，但仍有部分急性心肌梗死患者院内病死率较高［2］，而哪些患者属于高危人群，哪些因素决定了患者高死亡风险，如何早期识别高危患者均给临床医生提出了挑战。有研究表明，门诊-首次球囊扩张时间（D2B）延迟可影响行PCI 的急性心肌梗死患者治疗效果及生活质量［3-4］，因此探讨D2B 延迟的影响因素具有重要意义。本研究旨在探讨行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟的影响因素及其对预后的影响，以期为有效缩短急性心肌梗死患者D2B、降低患者病死率、改善患者预后提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2015—2018 年在昆明医科大学附属延安医院行PCI 的急性心肌梗死患者122 例，均符合《急性心肌梗死诊断和治疗指南》［5］中的急性心肌梗死诊断标准，即至少具备下列3 条中的2 条：（1）缺血性胸痛病史；（2）心电图动态演变；（3）心肌坏死的血清标志物动态改变，N 末端脑钠肽前体（NTproBNP）＜300 ng/L 或脑钠肽（BNP）＜100 ng/L，且发生心肌缺血（持续时间≥20 min）距行直接PCI 时间＜12 h。排除标准：（1）既往有心肌梗死病史者；（2）合并心功能不全者；（3）入院1 周内合并感染者；（4）近3 年内发现恶性肿瘤者；（5）合并严重肝肾功能不全者。本研究经昆明医科大学附属延安医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 PCI 所有患者入院后采用股动脉或桡动脉入路行PCI，按照常规操作方法完成冠状动脉造影（CAG），具体操作如下：使用环柄注射器推入造影剂，通过X 光机显示罪犯血管后经导丝送入球囊支架，根据患者病情及意愿选择不同类型支架，使用加压泵加压，撑开支架，退出导管和导丝，包扎固定。由两名或以上的专业医师阅读CAG 图像并判断冠状动脉病变程度。至少有1 处血管直径狭窄率≥75%并有缺血证据或完全闭塞的患者，经患者和家属知情同意后常规植入支架。CAG 前常规给予肝素钠（天津生物化学制药有限公司生产，国药准字H12020505）4 000 U，PCI 前补足肝素钠至100 U/kg；PCI 前6 h 或PCI 后立即给予负荷量双联抗血小板治疗（DAPT）（根据患者自身情况、适应证给予不同类型药物与剂量），之后常规给予维持量。

1.3 观察指标 阅读文献［6-7］并根据临床经验选取可能导致D2B 延迟的影响因素，包括年龄、性别、受教育程度、月收入、有无医疗保险、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、高脂血症病史、心律失常病史、冠心病家族史、入院方式、距院距离、冠状动脉病变支数。记录患者住院期间及随访半年（从出院开始随访）预后，住院期间主要观察患者有无再次非致命性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外、心源性死亡；随访期间主要观察患者有无再次非致命性心肌梗死、继发性心力衰竭、因心源性疾病再次入院、心源性死亡、全因死亡。

1.4 分组 根据D2B 延迟情况将所有患者分为D2B 延迟组（D2B ≥90 min）49 例（占40.16%）和D2B 未延迟组（D2B＜90 min）73 例（占59.84%）。

1.5 统计学方法 应用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析，计量资料均行正态性检验，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟的影响因素分析采用多因素Logistic 回归分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析 两组患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、高血压病史、糖尿病病史、脑梗死病史、高脂血症病史、心律失常病史、冠心病家族史、冠状动脉病变支数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；两组患者受教育程度、月收入、有无医疗保险、入院方式、距院距离比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 多因素分析 以D2B 延迟为因变量（赋值：否=0，是=1），以表1 中有统计学差异的指标为自变量〔受教育程度（赋值：小学及以下=1，初中或高中=2，大学及以上=3）、月收入（赋值：＜2 000 元=1，2 000～5 000 元=2，＞5 000 元=3）、医疗保险（赋值：有=0，无=1）、入院方式（赋值：急诊入院=0，自行入院=1）、距院距离（赋值：≤10 km=0，＞10 km=1）〕进行多因素Logistic 回归分析，结果显示，初中或高中、大学及以上、医疗保险、入院方式、距院距离是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟的影响因素（P＜0.05，见表2）。

2.3 预后

2.3.1 住院期间预后 两组患者住院期间再次非致命性心肌梗死、心力衰竭、脑血管意外发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D2B 延迟组患者住院期间心源性死亡率高于D2B 未延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3.2 随访半年预后 两组患者随访半年再次非致命性心肌梗死、继发性心力衰竭发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；D2B 延迟组患者随访半年因心源性疾病再次入院率、心源性死亡率、全因死亡率高于D2B未延迟组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4）。

表1 行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟影响因素的单因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors of delay of D2B in acute myocardial infarction patients underwent PCI

表2 行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟影响因素的多因素Logistic 回归分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of delay of D2B in acute myocardial infarction patients underwent PCI

表3 两组患者住院期间预后比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of prognosis between the two groups during hospitalization

表4 两组患者随访半年预后比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of prognosis between the two groups during 6-month follow-up

3 讨论

虽然急性心肌梗死病死率有所下降，但国内外注册登记数据表明，急性心肌梗死患者死亡风险还是很大，尤其在早期阶段，因此早期行PCI 显得愈加重要［8］。PCI 可通过扩张、解除阻塞或狭窄的冠状动脉而有效恢复心肌供血，从而提高患者生活质量。研究表明，急性心肌梗死患者心肌缺血时间每延长30 min，其1 年内病死率增加7.5%［9］，因此最大限度地缩短发病至开通梗死血管时间可有效恢复心肌再灌注，降低患者病死率、改善患者预后。

早期有欧美国家相关指南建议缩短D2B［10］，目前国内也开始关注急性心肌梗死患者首次医疗接触后的急救工作，如大力建设多学科协作、建立网络化区域协作急救体系等［11］。黄丽丽［12］研究表明，胸痛中心对ST段抬高型心肌梗死患者首次医疗接触至球囊扩张时间有明显影响。本研究结果显示，两组患者受教育程度、月收入、有无医疗保险、入院方式、距院距离间差异有统计学意义；进一步行多因素Logistic 回归分析结果显示，初中或高中、大学及以上、医疗保险、入院方式、距院距离是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟的影响因素，分析其原因可能如下：（1）受教育程度低、无医疗保险及自行入院患者对自身病情关注度较低，也因治疗费用较昂贵致其在疾病发作时选择保守治疗，进而延误病情，导致D2B 延迟；（2）距院距离远易致联系紧密度差，应急处理反应慢，延长来院就诊时间，导致D2B 延迟。郑伟［13］研究表明，D2B 延迟影响因素包括居住地较远、手术签字时间、就诊-病房时间、1 h 内咨询病情等，目前PCI 存在交代手术事宜时间过长、院内治疗环节过多等问题，因此必须加强急诊手术医生对急性心肌梗死的重视程度，完善心肌梗死院内绿色通道，提高其治疗效果。唐聚花等［14］研究表明，优化绿色通道可有效降低ST 段抬高型心肌梗死患者D2B 延迟发生率、30 d 内病死率及心力衰竭、心律失常、心源性休克、复流后再梗死发生率，并缩短患者行直接PCI 时间，进而改善患者预后。

PARK 等［7］研究表明，D2B 与全因死亡率相关，与D2B 延迟组比较，D2B 未延迟组患者病死率降低。本研究结果显示，D2B 延迟组患者住院期间心源性死亡率高于D2B 未延迟组，随访半年因心源性疾病再次入院率、心源性死亡率、全因死亡率高于D2B 未延迟组，表明D2B 延迟可导致急性心肌梗死患者短期预后不良，因此尽可能缩短D2B 以改善患者预后。

综上所述，受教育程度低、无医疗保险、自行入院、距院距离远是行PCI 的急性心肌梗死患者D2B 延迟的危险因素，且D2B 延迟患者预后较差，因此建议将PCI治疗费用纳入医疗保险范围，尤其在经济不发达、偏远地区应提高其报销比例，以利于缩短D2B，降低急性心肌梗死患者病死率，改善患者预后；但本研究为单中心研究，且样本量较小、随访时间较短，结果结论仍需进一步联合多中心、大样本量的前瞻性研究证实。

作者贡献：唐金玲进行试验设计与实施、资料收集整理、撰写论文并对文章负责；齐云萍、郑琳琼进行试验实施、评估、资料收集；杨莉进行质量控制及审校。

本文无利益冲突。