不同体质指数慢性心力衰竭患者预后的差异性研究

魏周仙，张倩，吕文魁，阿丽艳•阿合麦提

肥胖是心血管疾病的危险因素，肥胖人群心血管疾病尤其是心力衰竭发病率高于正常体质量者［1-2］，且其肥胖相关代谢性疾病发生风险较高。研究表明，慢性心力衰竭患者存在“肥胖矛盾”，即部分肥胖患者生活质量较高且抑郁发生率、病死率较低［3-4］，这与临床所提倡的“先减重以降低心脏负担”有悖［5］。目前心血管疾病患者的营养护理多强调控制糖类和脂类饮食，尚缺乏控制营养状况的参考依据。体质指数（body mass index，BMI）指体质量与身高平方的比值，是衡量个体营养状况及胖瘦程度的常用指标［6-7］。目前，关于不同BMI 慢性心力衰竭患者预后的差异性研究报道较少。本研究旨在比较不同BMI 慢性心力衰竭患者预后的差异，以期为临床制定慢性心力衰竭患者个体化营养方案提供参考，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取新疆医科大学第一附属医院2017年1 月—2018 年1 月收治的慢性心力衰竭患者125 例，均符合中华医学会心血管病学分会与中华心血管病杂志编辑委员会制定的《急性心力衰竭诊断和治疗指南》［8］中的慢性心力衰竭诊断标准，且B M I 介于1 7.0～45.0 kg/m2。排除标准：（1）合并恶性肿瘤、严重全身感染性疾病、颅脑病变者；（2）伴认知障碍、消化道严重出血者；（3）近3 个月内行大型手术治疗者；（4）妊娠期及哺乳期妇女。所有患者中男98 例、女27 例，平均年龄（61.3±13.4）岁，平均BMI（24.6±5.4）kg/m2。根据BMI 将所有患者分为正常/过低体质量组（BMI 为17.0～24.9 kg/m2）68 例（正常体质量与过低体质量慢性心力衰竭患者预后相当，故归为一组）、超重组（BMI 为25.0～29.9 kg/m2）43 例及肥胖组（BMI为30.0～45.0 kg/m2）14 例；另根据患者随访期间主要不良心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）发生情况分为MACE组30例和无MACE组95例。本研究经新疆医科大学第一附属医院医学伦理委员会审核批准，且患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标 比较正常/过低体质量组、超重组及肥胖组患者临床特征，包括性别、年龄、左心室射血分数（LVEF）、纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）分级［9］、病程、吸烟及饮酒情况、合并症〔包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑卒中、冠心病、风湿性心脏病、心肌病、高血压〕、治疗药物〔包括β-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）、利尿剂、强心剂〕；另比较MACE 组和无MACE 组患者临床特征及BMI。

1.3 随访 每月电话随访或患者自行来院复查，记录患者MACE 发生情况。慢性心力衰竭患者随访期间因病情恶化而需再次住院、心脏移植及全因死亡均定义为MACE；以MACE 为随访终点，随访截止时间为2019-01-31。

1.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计学软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用q 检验，两组间比较采用两独立样本t 检验；计数资料分析采用χ2检验；慢性心力衰竭患者随访期间MACE 的影响因素分析采用多元Cox 比例风险回归分析；绘制Kaplan-Meier 生存曲线以评价不同BMI 的慢性心力衰竭患者MACE 发生情况并采用log-rank 检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常/过低体质量组、超重组及肥胖组患者临床特征比较 三组患者性别、年龄、LVEF、NYHA 分级、病程、吸烟率、饮酒率、糖尿病发生率、COPD 发生率、脑卒中发生率、冠心病发生率、风湿性心脏病发生率、心肌病发生率、高血压发生率、β-受体阻滞剂治疗率、ACEI 治疗率、利尿剂治疗率、强心剂治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 随访期间MACE 发生情况 随访期间，正常/过低体质量组患者MACE 发生率为36.8%（25/68），超重组患者为9.3%（4/43），肥胖组患者为1/14；三组患者随访期间MACE 发生率比较，差异有统计学意义（χ2=13.348，P＜0.05）；超重组、肥胖组患者随访期间MACE 发生率低于正常/过低体质量组，差异有统计学意义（χ2值分别为10.294、4.705，P＜0.05）。

2.3 Kaplan-Meier 生存曲线 Kaplan-Meier 生存曲线显示，正常/过低体质量组、肥胖组、超重组患者随访期间累积MACE 发生率分别为36.76%、7.24%、9.30%；肥胖组、超重组患者随访期间累积MACE 发生率均低于正常/过低体质量组，差异有统计学意义（χ2值分别为4.400、9.143，P 值分别为0.036、0.003，见图1）。

2.4 MACE 组和无MACE 组患者临床特征及BMI 比较 两组患者性别、年龄、LVEF、NYHA 分级、病程、吸烟率、饮酒率、糖尿病发生率、COPD 发生率、脑卒中发生率、冠心病发生率、风湿性心脏病发生率、心肌病发生率、高血压发生率、β-受体阻滞剂治疗率、ACEI 治疗率、利尿剂治疗率、强心剂治疗率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；MACE 组患者BMI 低于无MACE 组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表1 正常/过低体质量组、超重组及肥胖组患者临床特征比较Table 1 Comparison of clinical features in the normal/underweight group，overweight group and obesity group

表2 MACE 组和无MACE 组患者临床特征及BMI 比较Table 2 Comparison of clinical features and BMI between MACE group and non-MACE group

图1 三组患者MACE 发生情况的Kaplan-Meier 生存曲线Figure 1 Kaplan-Meier survival curve for incidence of MACE in the three groups

2.4 影响因素分析 以随访期间MACE 为因变量（赋值：无=0，有=1），以BMI 为自变量（赋值：17.0～24.9 kg/m2=1，25.0～29.9 kg/m2=2，30.0～45.0 kg/m2=3）进行多元Cox 比例风险回归分析，结果显示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者随访期间MACE 的独立保护因素（P＜0.05，见表3）。

表3 慢性心力衰竭患者MACE 影响因素的多元Cox 比例风险回归分析Table 3 Multivariate Cox proportional hazard regression analysis on influencing factors of MACE in patients with chronic heart failure

3 讨论

慢性心力衰竭是一种世界性的健康问题，其发病率呈逐年升高趋势，且患者常因症状恶化而反复入院治疗，因此如何有效减轻患者症状及并发症、延长寿命、提高生活质量是临床研究的重点、难点［10-11］。近年来，慢性心力衰竭患者的肥胖问题与营养状况逐渐受到临床关注［12］。本研究结果显示，超重组、肥胖组患者随访期间MACE 发生率及累积MACE 发生率均低于正常/过轻体质量组，与郑刚［13］研究结果一致，表明不同BMI 慢性心力衰竭患者MACE 发生率存在差异，其中超重和肥胖的慢性心力衰竭患者远期预后较好，分析其原因主要与超重和肥胖患者的营养状况较好有关。低体质量慢性心力衰竭患者是发生营养不良或心源性恶病质的高危群体［14］。NISHIKIDO 等［15］研究表明，心源性恶病质是慢性心力衰竭患者预后的决定因素之一，而体质量降低是患者住院率和病死率升高的重要预测因素。目前关于心源性恶病质的发病机制尚未完全明确，可能与机体释放促炎性因子导致炎性反应、进食状况改变导致营养不良等有关。

本研究经多元Cox 比例风险回归分析结果显示，BMI 介于25.0～29.9 kg/m2是慢性心力衰竭患者MACE的独立保护因素，提示超重的慢性心力衰竭患者MACE发生风险较低，而与超重患者相比，正常/过低体质量的慢性心力衰竭患者MACE 发生风险较高、预后较差，与既往研究结果一致［16-18］，究其原因可能如下：（1）体质量增加、心脏负荷加重患者临床症状可过早显现，患者能够及时得到诊治，而正常/过低体质量患者病程长，确诊时多已发展为心源性恶病质，因此预后较差［19］；（2）超重和肥胖者体内脂肪较多，可合成更多的肿瘤坏死因子受体，进而中和机体炎性因子，减轻炎性反应［20］。

综上所述，与超重患者相比，正常/过低体质量的慢性心力衰竭患者MACE 发生风险较高、预后较差，临床医护人员应根据慢性心力衰竭患者BMI 制定有针对性的个体营养方案；但由于本研究纳入的肥胖患者例数过少且男性偏多，因此结果结论仍需扩大样本量、均衡性别后进一步验证。

作者贡献：魏周仙、张倩进行文章的构思与设计；魏周仙、张倩、吕文魁、阿丽艳•阿合麦提进行研究的实施与可行性分析；张倩、吕文魁、阿丽艳•阿合麦提进行数据收集、整理及分析；魏周仙、吕文魁进行结果分析与解释；魏周仙负责撰写论文；魏周仙、阿丽艳•阿合麦提负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。