PICC带管出院患者导管维护依从性研究进展

张秀坤,张 娜,张丽坤

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院消化内科,河北 张家口 075000)

随着医疗水平的提高，PICC导管以其留置时间长、安全无痛苦、化疗间歇期可带管回家的优点而广泛应用于临床[1]。但由于医院发展不平衡，PICC置管主要应用于三级医院，基层医院开展缓慢。导管管理不当或缺乏医务人员监督和约束会导致多种并发症，文献报道化疗间歇期导管堵塞发生率高达30.5%[2]，自愿拔管率高达30.47%[3]，相关并发症发生率为30%～40%[4]，患者出院后及时规范的导管维护可有效降低并发症的发生率[5]。现综述PICC带管出院患者导管维护依从性差的原因及相关对策的研究进展，以期为提高出院患者PICC导管维护的依从性提供参考。

1 日常维护方法

1.1 更换敷料

①透明敷料(3M公司1626W)每7 d更换一次，伤口渗血穿刺处垫纱布每2 d更换一次，特殊情况敷料污染或脱落、卷边、渗血、渗液时需及时给予更换[6]；②撕贴膜时以穿刺点为中心，采用180°或零角度移除，以免损伤皮肤；③消毒时以穿刺点为中心，先酒精后碘伏以顺时针-逆时针-顺时针各3遍，范围为15 cm×15 cm，自然干后贴膜；④贴膜时注意无张力粘贴，轻捏透明敷料下导管进行塑形，再轻压整片贴膜，使其与皮肤充分接触，从预切口处移除过框，一边移除一边按压边缘。

1.2 更换接头

纱布包裹取下正压接头，用含酒精棉片以螺旋方式反复擦拭消毒厄洛氏接口，擦拭时间不低于15 s，接预冲好的正压接头，松紧适宜[7]。

1.3 冲管及封管

使用10 mL以上注射器，采用脉冲式冲管方法；封管方法：SAS(S-生理盐水、A-给药、S-生理盐水)，正压封管。

1.4 填写患者PICC维护手册

准确记录相关内容。

2 导管维护依从性差原因分析

2.1 患者因素

赵梁桦[8]调查发现导致带管出院患者导管维护依从性差的主要原因如下：①文化程度：因年龄大、文化程度低，理解接受能力差，导致患者缺乏导管自我管理基本知识，不能充分认识导管维护的重要性，未及时维护导管，引起严重后果；②交通因素：因居住分散，偏远地区交通不发达，顺势借不便等理由而延迟导管维护甚至不进行维护；③经济因素：经济条件不足，住院化疗费用昂贵，认为维护导管会增加经济负担，基于经济原因，将每周1次的维护自行延长至2～3周1次；④家属因素：家属不重视导管维护，不关心患者，由其是老年人，未主动对患者的治疗进行合理规划，经常给患者增加压力，带来负面影响，导致后续导管维护滞后；⑤身体因素：患者接受化疗后因不同程度副作用导致身体极度虚弱，无力再承受往返周折[9]，身体原因限制患者出行，客观原因导致导管维护依从性差。

2.2 护理因素

2.2.1 护理人员对患者宣教不到位 沈玲等[10]研究报道52.0%的患者和46.2%的护士认为繁忙的临床工作影响对患者住院期间健康教育的实施。护士仅限于完成具体护理操作，忽略了与患者的沟通及专科宣教，从而导致患者PICC置管相关知识缺乏及意识偏差，直接影响患者对导管维护的依从性。

2.2.2 护理人员相关知识缺乏 基层医院、社区医院及新入职临床的护士经验及理论知识相对不足，风险意识差[11]，操作技术不规范，缺乏对导管相关问题的处理经验，不能给予患者正确的指导。

2.2.3 社区护士信任度低 患者对医疗技术水平及就医环境期望值越来越高，愿意到大医院就诊，50%的患者不信任社区护士的技术水平[12]，认为其只会基本操作如打针、输液，导管维护这样的操作不在其能力范围之内，对社区护士持怀疑态度而造成意识偏差，从未考虑让社区护士给予PICC置管维护。

2.3 社会因素

2.3.1 PICC技术发展不平衡 PICC技术发展不平衡，欠发达地区PICC置管技术也相对滞后，县级医院、基层医院、社区门诊均应掌握PICC相关技术及理论知识[13]，形成导管维护各层级均衡发展的护理服务，提高患者导管维护的依从性。

2.3.2 导管维护网点不足 PICC技术的发展与导管维护网点设置密切相关，技术滞后导致相关护理服务滞后[14]，部分患者居住地没有导管维护网点，导管维护困难。

3 对 策

3.1 开展多方式、多途径健康教育

健康教育是PICC导管维护顺利进行及减少并发症的有力保障，加强各环节宣教，提高患者对导管维护的依从性。首先告知患者及家属导管置入成功后，带管期才是导管安全使用的关键[15]。制作图文并茂的维护知识手册，便于患者及家属理解与掌握。其次要根据文化程度、社会背景进行个性化宣教，并及时解决问题。对接受能力差的患者及家属要进行反复讲解，并让其复述以评估其掌握情况，创造指导-参与-合作型的和谐氛围[16]，最大限度延长导管寿命并发挥导管的作用。

3.2 加强居家维护指导，确保患者安全

加强居家护理宣传力度并制定规范、严格的居家护理培训流程，为偏远山区、行动不便及返院进行导管维护比较困难的患者提供新的维护途径。对患者家属进行培训后，家属可对患者导管进行自行维护[17]，此种方法省时、省钱、方便，患者更愿意接受。但朱薇等[18]问卷调查后发现55%的患者担心居家维护效果，因患者及家属无医学知识，自行维护存在一定安全隐患而不愿接受此种方法，此种方法可行性较差。

3.3 建立微信公众平台，提高患者认知

基于微信快捷、方便、应用广泛的特点，建立微信公众平台，为PICC带管患者提供交流平台。

3.3.1 知识阅览 采用文字、视频、音频等方式，推送相关健康宣教知识，如①手臂操锻炼视频；②日常注意事项；③意外突发处理；④沐浴指导视频，提高患者日常PICC置管维护水平[19]。

3.3.2 在线答疑 金晓静等[20]指出，定期维护微信公众平台，不断更新知识，可使患者受益良多，应建立人力资源支持系统，指定专人负责，搭建患者间的交流平台，分享经验[21]。李丽等[22]指出应重点开展在线答疑，设定微信接待时间，全天候专科护士在线服务，群内患者可进行讨论或交流经验、心得体会等，最终由专业医护人员点评，并给予指导性意见。及时解答患者问题，提高患者PICC导管维护的积极性。

3.3.3 提醒功能 将患者信息录入提醒软件中，系统自动设定时间，为患者提供定时提醒服务，保证患者按时进行导管维护[23]。

3.4 电话随访

张海婷[24]等为患者建立随访登记，详细记录带管回家患者信息，专职护士及时对出院后患者进行电话随访，给予健康知识宣教、督导导管维护，提高了患者导管维护的依从性，保证了院外护理的延续性，20例患者中仅1例出现穿刺点感染，效果显著。

3.5 开设PICC门诊，增加维护网点

目前PICC门诊主要开设于三级医院，多数基层医院及社区医院没有开展PICC导管护理服务。董金莲[25]对234例患者进行调查，94.98%的患者认为PICC门诊可解决治疗间歇期的导管维护问题；张凤等[26]调查后认为社区与基层医院开设PICC门诊势在必行，可满足PICC置管患者出院后的延续护理。

3.6 专科护士上门服务，确保安全性

专科护士每周上门进行导管维护，既可保证导管的安全性，又可使患者得到专职护士的指导，及时发现并发症，及时处理，确保导管使用安全[27]，但此种方法只适用于PICC技术开展好的城市中，有一定局限性。

3.7 借助医院联合体，资源共享

针对基层医院与社区医院PICC技术及相关知识缺乏的现状，通过联合体系医院，对下级医院进行远程教学、远程会诊、不定期选派专职护士给予PICC规范化培训[28]，开设短期学习班进行相关知识专项培训，以达到资源共享，提升下级医院导管维护技术，保证医疗安全，提高工作效率，服务患者。

4 小 结

综上，PICC导管护理技术是各级医院重点发展的一项护理服务，应引起社会的高度关注。我们应利用现有资源，探索符合我国国情的PICC带管出院患者导管维护方法，为患者提供多样化的支持，提高患者依从性，满足带管患者需求并确保导管的安全使用。