术中经颅超声辅助内镜手术治疗高血压性脑出血的临床研究

程月飞,王洪生,殷尚炯,杨悦凡,王 鹏,王丽丽,王 健

(中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科,河北 张家口 075000)

高血压脑出血(hypertensive cerebral hemorrhage，HCH)指血压快速上升时患者脑小动脉破裂，导致患者脑实质出血，发病率较高，且病情进展较快，具有较高致残率和致死率[1-2]。临床研究表明HCH致残和致死的主要原因是急性血肿在颅内发生占位或出血损伤脑血管，从而引发一系列病理学改变[3-5]。目前，高血压脑出血外科手术治疗有了较大进展，对出血量30～60 mL的血肿主要采用微创穿刺置管引流、小骨窗显微镜下手术、立体定向手术等治疗方式。近些年来神经内镜应用于高血压性脑出血治疗取得良好效果，辅助及引导方式治疗高血压脑出血与常规微创显微手术对高血压脑出血患者预后影响的相关研究少见报道[6]。神经内镜手术治疗高血压脑出血术中定位及置入套筒通道为手术关键，我们应用经颅超声辅助内镜对脑内血肿清除过程实时定位，取得较好结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019-01—2019-10月中国人民解放军陆军第八十一集团军医院神经外科收治的高血压脑出血患者40例，均符合HCH的诊断标准，其中男23例，女17例；年龄(48.8±10.5)岁；出血量30～60 mL，术前患者均未发生脑疝，同部位相同分级。随机分为观察组和对照组各20例，观察组男13例，女7例；平均年龄(50.2±11.0)岁；GCS评分7～9分8例，5～7分10例，3～5分2例。对照组男18例，女12例；平均年龄(48.1±9.8)岁；GCS评分7～9分10例，5～7分9例，3～5分1例。

纳入标准：①脑叶、基底节区血肿30～60 mL，丘脑出血量15～20 mL，脑干出血量6 mL、小脑出血量10～15 mL；②发病24 h内入院；③年龄小于70岁；④GCS评分3～9分，意识状态为模糊至中度昏迷；⑤未发生脑疝。排除标准：①由外伤、颅内动脉瘤、脑血管畸形造成的出血；②伴有严重凝血功能障碍的患者；③伴有严重心肝肾功能不全患者；④颅内多发出血。本研究经医院伦理学委员会批准，患者家属知情同意。

1.2 方法

观察组采用术中经颅超声辅助内镜清除血肿，对照组采用常规开颅骨瓣显微镜清除血肿，术中不使用超声辅助。

1.2.1 手术使用器械 内镜采用德国蛇牌公司生产的0°及30°硬质神经内镜，该内镜系统不带工作通道及冲洗系统，单手持镜，使用耳鼻喉科索尼内镜作为显示器。采用一次性脑科手术用球囊导管套件扩张内镜操作通道，再置入专用透明椭圆形套筒，其表面光滑、透明，术中可观察血肿清除情况，避免血肿残留，对脑组织损伤小。超声检查使用西门子X300PE原装进口彩色超声多普勒诊断仪，可移动，使用便捷，根据血肿深度选取不同频率小型凸阵探头。

1.2.2 手术方法 观察组：根据出血部位采用血肿部位直切口，经额部入路可选眉弓上额纹横切口，长4～5 cm。钻孔1枚，铣刀形成骨瓣，直径约2.5～3.0 cm，悬吊硬膜。首先采用超声经硬膜外探查血肿位置及深度，根据超声定位情况判定骨窗大小是否满足手术条件。剪开硬脑膜，暴露脑组织，再次利用超声定位，将充满生理盐水的手套放在脑表面作为超声传导介质，无菌探头再次探查血肿位置，选择合适的脑沟或脑回，超声监测下利用一次性球囊穿刺至合适位置后球囊扩张通道，沿球囊扩张后的通道置入工作套筒，连接好内镜系统，左手持内镜，右手持吸引器或电凝，按照由深至浅的顺序清除血肿，显露出血动脉予以电凝止血。血肿清除后血肿腔内充满生理盐水，再次利用超声探查血肿是否清除彻底，如残留过多，可再次清除血肿。超声确认血肿无残留后帖敷止血材料并修补硬膜，复位骨瓣。

对照组采用单纯内镜下清除血肿，术中不使用超声辅助，完全凭借术者的经验判断进入血肿腔部位和是否清除彻底，术后骨瓣复位。

1.2.3 术后治疗 术后NICU监护，镇痛镇静，呼吸机辅助呼吸，术后控制收缩压130/140 mmHg，术后8 h内不用脱水药，止血、辅助神经功能恢复、抑酸及补液治疗，约6 h自主呼吸恢复后复查头颅CT。

1.2.4 评价方法 术后6 h内复查颅脑CT，采用多田氏公式计算血肿量，血肿清除率=(术前血肿量-术后残留量)/术前血肿量×100%。比较2组手术时间、术中出血量、术后并发症、格拉斯哥昏迷指数评分(GCS)、神经功能缺损评分、生活能力评分和远期预后效果。GCS评分标准：5分恢复良好，4分中度残疾，3分严重残疾，2分植物状态，1分死亡。

2 结 果

对照组术后发生再出血2例，一侧小脑幕切迹脑疝，再次行血肿清除去骨瓣减压，术后3 d死亡1例，2周后家属放弃治疗出院1例;平均手术时间(3.0±0.5)h;5例出现颅内感染，1例并发脑室脑干炎，经积极救治效果不佳家属放弃出院，1例发生头皮切口感染，多次换药后治愈。平均血肿清除率(94.1±5.0)%。

观察组无院内死亡病例;平均手术时间(2.0±0.5)h;1例术前GCS 4分，术后昏迷并发肺部感染，家属放弃出院，其余病例均顺利出院。随访2例因长期卧床1年后因并发症死亡;2例术后出现颅内感染，症状轻，对症治疗后痊愈，手术切口均愈合完好无感染;2例术后有少量出血小于5 mL，保守治疗。平均血肿清除率(95.5±6.3)%。

观察组平均血肿清除率高于对照组(P<0.05)。

术后3个月测定GCS评分，观察组中1分0例，2分1例，3分2例，4分12例，5分5例；对照组中1分1例，2分10例，3分5例，4分2例，5分2例。观察组远期生活质量高于对照组，表明经颅超声辅助神经内镜治疗高血压性脑出血对患者远期功能改善情况优于常规内镜手术组。

3 讨 论

高血压脑出血是一种高发病率、高病死率、高致残率的临床疾病，我国脑出血发病率呈现上升趋势[7]。研究表明及时有效的血肿清除可显著提高患者的生存质量，并且改善预后[8]。目前，高血压脑出血外科治疗多采用微创侵袭，无论何种微创手术都存在由于手术野缩小导致的血肿定位、定量、手术入路选择、脑功能及血管保护等问题。降低手术创伤、缩短手术时间及提高患者远期生活质量是临床面临的主要问题，Auer[9]于1989年开创了内镜直视下血肿清除的先河，神经内镜应用于脑出血的外科治疗显著降低了脑损伤，术中定位血肿及置入套筒是手术成功的关健。内镜技术体现了微创原则，减少了皮层等重要功能结构的损伤，同时兼顾了小切口小骨窗。

传统血肿定位仍采用盲穿的办法，凭术者临床经验及正常解剖定位，对深部血肿而言，深部穿刺难以准确定位，可能损伤脑组织及血管。超声影像中，急性脑血肿回声较脑组织强，以均匀或混杂强光点为主，形状不规则，与周围回声较弱的脑组织形成明显界限[10]。术中经颅超声辅助内镜手术治疗高血压性脑出血有诸多优势：①超声重复利用，实时监测，无辐射，价格低廉；②精确定位与内镜微创完美结合，缩短手术时间，减少脑组织及血管损伤；③超声技术易学、易懂，可操作性强，直观、动态。我们在神经内镜基础上结合超声辅助选择血肿的最佳路径并测量深度，实时监测穿刺情况及是否达到血肿位置，为后续手术清除血肿节约大量时间，与不用超声单纯内镜比较更加精细无创。但对病情发展快、术前已发生脑疝的患者，选择大骨瓣开窗手术更适宜，疑为动脉瘤、血管畸形破裂出血的患者也不适合使用该方法。

我们应用经颅超声辅助内镜手术治疗高血压性脑出血，严格掌握手术适应症，利用超声随时掌握手术进程，术中精确定位避免损伤重要脑组织及血管，术后可探查血肿是否有残余，体现了微创理念与精准定位相结合的优势，提高了患者预后，改善了患者生活质量，值得推广应用。