《黄帝内经》脾胃运化理论探讨

孙欣 任红艳

（1.上海中医药大学，上海 200000；2.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000）

“运”和“化”二字具不同本义.《说文解字》有：“运，移徙也”，“运”具“移动”、“转徙”之意［1］，故“运”谓物质的转输或移动；《说文解字》：“化，教行也”［1］，具有“变”之意，又，《素问·天元纪大论》云：“物生谓之化，物极谓之变”［2］，及《素问·六微旨大论》云：“物之生从于化，物之极由乎变”［2］，“化”指物质的产生，“变”物质的变化.“运”与“化”二字含义不同，故不可混为一谈.今就脾胃运化理论，剖析之，以期同道共飨.

1 脾胃共主运化

《素问·太阴阳明论》云：“脾脏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地……脾与胃以膜相连耳，而能为之行其津液”［2］，经文指明，中土之胃将水谷化生为精微物质，然必须由脾脏运行输布而能昭著于外，脾胃共主运化.《素问·经脉别论》云：“食气入胃，散精于肝，淫气于精；食气入胃，浊气归心，淫精于脉……饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”［2］，此段经文高度概括论述了脾胃运化水谷为精微物质之功［3］.“食气入胃”虽未言脾，实则言明中焦脾胃共同运化水谷之功［4］，饮食物入于口，传于胃，化生为精微物质，然后经脾脏运行输布于各脏腑组织，脾胃共同运化水谷，化生精微而营养周身，脾胃可统而论之，两者共主水谷运化，非独脾也［5］.《素问·刺禁论》云：“脾为之使，胃为之市”［2］，“使”者，走而不息，故称脾为“使”；“市”者，买卖交易的场所，有入有出，胃者，水谷入而精微出，故称“市”.由此，脾胃共同主司运化，非独脾也.

《灵枢·决气》云：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”［6］.气者，水谷之气也；汁者，精微也；中焦脾胃受纳水谷，共主运化，化生为精微物质，而后由脾脏转输于心肺，变化为血，入于脉中，营养四肢百骸.又，《脾胃论》云：“……元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气［7］.脾胃同居中州，共为后天之本［8］，受纳腐熟水谷，化生精微物质，布散精微于各脏腑，变化为气血津液，充养先天.脾胃共主运化，共为气血生化之源［9］，正如《周慎斋医学全书》云：“脾胃者，气血之原也”［10］.

2 脾主运

2.1 脾主运之生理基础

脾主运，即脾运输布散胃土化生之精微物质.《素问·太阴阳明论》云：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也”［2］，脾主之肌肉四肢，受于胃所化生之精微物质，而赖于脾之运输布散，脾主运之功能正常，四肢肌肉受精微物质之濡养，而通利得用，故脾健运则四肢畅行无碍［11］.《素问·厥论》亦云：“脾主为胃行其津液者也”［2］，津液，此处为精微物质的统称，脾脏转运布散胃所化生之精微物质.脾为胃运输布散精微之功明矣.又，《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁”［2］，五脏之中，唯脾脏不正主于四时而为孤脏，居于中央以转运布散精微物质于周身.再有，《素问·经脉别论》云：“脾气散精，上归于肺，通调水道，水精四布，五经并行”［2］，脾脏可将精微物质直接上输于肺，肺脏通过宣发肃降而将其布于全身.综上，脾主运无疑.

2.2 脾主运之病理变化

《素问·玉机真脏论》云：“脾为孤脏，中央土以灌四旁……太过，则令人四肢不举；其不及，则令人九窍不通”［2］. 脾苦于湿，脾受湿邪所困，则主运之功失常［12］，不能布散精微物质于四肢肌肉，则见四肢困重不举，行走有碍；脾虚不运，不能布散精微物质于头面诸窍，则见诸窍不通.亦如高士宗云：“脾脉太过，湿气浸淫，则令人四肢不举；脾脉不及，坚硬自止，不能灌溉，则令人九窍不通”［13］. 《素问·至真要大论》云：“诸湿肿满，皆属于脾”［2］，及《素问·阴阳应象大论》云：“湿胜则濡泻”［2］，脾属中土之湿土，如若湿气太过，则脾主运之功失常［14］，而见泄泻之病，亦应后世“无湿不成泻”之说法.《素问·脏气法时论》云：“脾病者，身重，善肌肉痿，足不收，行善瘛，脚下痛”［2］，脾虚或不运，则肌肉四肢不能受禀于精微物质，则见活动不利，身重肉痿［15］.《素问·气交变大论》云：“脾土受邪，民病飧泄食减，体重，烦冤，肠鸣腹支满”［2］，再有，《灵枢·本神》云：“脾气虚则四肢不用，五脏不安；实则腹胀，泾溲不利”［6］. 脾虚或脾困于湿而失健运，运输布散精微功能失职，以致精微留滞，则见腹胀泄泻、肠鸣食减、身重肉痿、四肢不用等症.以上，皆以说明：脾主运，脾不运则病成.

《伤寒论》有：“自利不渴者，属太阴”［16］，究其病机，在于脾虚而失于健运，脾阳虚，不能运输精微物质而走于上，则见下利；阳虚有寒，不能温运水饮，则不渴.《脾胃论·脾胃胜衰论》中有：“形体劳役则脾病，病脾则怠惰嗜卧，四肢不收，大便泄泻［17］”，过劳而伤于脾，脾伤则不健运，不能运输精微物质于四肢肌肉，则肌肉懈惰、肢体活动不利，且脾虚不能升清而见泄泻.钱乙言“脾主困，实则困睡，身热饮水，虚则吐泻生风”［18］，“脾主困”，皆因脾失健运，不能布散精微物质于周身，周身失养而困顿.综上，脾之病，在于不运.

2.3 脾主运之临床治疗

《素问·脏气法时论》云：“脾苦湿，急食苦以燥之”［2］，脾属中土之阴土，易受湿邪所困，而失主运之功，性苦之品多有燥湿之能，可用之，以复脾主运之功.《素问·奇病论》云：“有病口干者……名曰脾瘅……此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也……治之以兰，除陈气也”［2］，过食肥甘厚腻之品，机体易生痰湿，痰湿困脾，致脾失运，芳香化湿之类以除湿运脾［19］.

《伤寒论》太阴病脉证并治有：“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈［16］”意在言明太阴脾脏有寒，当用附子、干姜等温热之品，以复脾之健运之功.亦有《临证指南医案·卷三·脾胃》中叶氏温通脾阳，亦是助脾健运.钱乙基于“脾主困”理论，创制补脾方剂，其多在运脾，如补脾散中陈皮、丁香、青皮等，方中无纯补脾脏之药［18］，其意皆在运脾.东垣言：“诸风药皆是风能胜湿也［17］，巧妙运用风药以取升阳、胜湿之用，如补中益气汤中升麻、柴胡以升清，升阳益胃汤中羌活、防风以胜湿，其皆在于助脾之运，周学海亦从东垣所论，其《读书随笔》言：“升阳或发散之剂，是助春夏之阳气，令其上升”［20］，风药可鼓舞脾阳、助脾胜湿.罗浩《医经余论》言：“夫脾为己土，其体常湿，故其用阳，譬之湿土之地，非阳光照之，无以生万物也.故治脾以燥药升之，所谓阳光照之也”［21］，言明脾恶湿，应以燥药以祛其湿，湿祛而脾运，布散精微以营养周身，如阳光普照而万物生.

是故，脾病治当运脾，或用附子、干姜、肉桂等温药以温脾复运，或用白术、法半夏、苍术、砂仁、陈皮、草豆蔻等行气燥湿以运脾；或用茯苓、泽泻、猪苓、车前子等利湿以使脾运，或用藿香、薄荷等芳香之品以化湿醒湿，或用柴胡、防风等升阳胜湿，其皆在于复脾运之功.柴可夫［22］亦认为，欲健脾者，旨在运脾，欲使脾健，则贵在运.故脾病以运脾为贵.

3 胃主化

3.1 胃主化之生理基础

3.1.1 胃主化生精微

胃主化，即胃化五谷水饮以成精微物质.《灵枢·营气》云：“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，布散于外，精专者，行于经遂，常营无己，终而复始，是谓天地之纪”［6］.又，《灵枢·五味》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦以溉五脏，别出两行营卫之道”［6］，五谷由口入于胃，化生精微物质，经脾布散，变为营卫，周而复始，营养周身［23］.《灵枢·营卫生会》云：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫”［6］，说明水谷入于胃，在胃腑腐熟化生为精微，经脾上输于肺或灌于四旁，而后各走其道，以为营卫气血［24］.胃化生精微之功明矣.

《素问·玉机真脏论》云：“五脏者，皆禀气于胃，胃者，五脏之本也”［2］，明言胃化水谷为精微物质，奉养五脏，为五脏之本［25］.《素问·五脏别论》亦云：“胃者，水谷之海，六腑之大源也.五味入口，藏于胃，以养五脏气”［2］，及《素问·太阴阳明论》云：“阳明者表也，五脏六腑之海也”［2］.可见，胃为“五脏之本”、“五脏六腑之海”［26］.《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死”［2］，胃为气之本源，机体以胃为本［27］，若胃仅具受纳腐熟之能，而无化生之功，何以堪此重任.

3.1.2 胃主变化糟粕

《灵枢·营卫生会》云：“水谷者常并居于胃中，成糟粕，而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗于膀胱焉”［5］，胃具有化生之功，水谷入于胃中，转化为精微物质和变化为糟粕，糟粕传于肠道，变化为尿液、粪便，排除体外.《灵枢·邪客》亦云：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧”［5］，可见，水谷入于胃，一者可化生精微，以奉养五脏六腑；一者可化为糟粕，二者各走其道，机体得以正常运转.综上，胃主化之功毋庸置疑.

3.2 胃主化之病理变化

《素问·逆调论》云：“胃不和则卧不安”［2］，又，《灵枢·大惑论》云：“胃气逆上，则胃脘塞，故不嗜食也”［5］，胃具腐熟化生之功，以通降为顺，若其气机逆上，化生失职，则见咳喘不能安卧、腹胀纳差等症.

《伤寒论》阳明病之总纲：“阳明之为病，胃家实是也［16］”胃腑以通降为顺，若其不通不降，则胃不能化.王叔和《脉经》有云：“胃中有寒，时苦烦、痛、不食，食即心痛，胃胀支满，膈上积”［28］，风寒伤于胃，胃不能化，则食留胃中，不通而痛，且胃伤，饮食不消而觉胀.《备急千金要方·少小婴孺方下·癖结胀满第七》曰：“小儿身热头痛，饮食不消，腹中胀满，或小腹绞痛，大小便不利”［29］，言明胃不化而致食不消，则见腹胀、腹痛等症. 《脾胃论·饮食伤脾论》中：“胃既伤，则饮食不化，口不知味，四肢困倦，心腹痞满，兀兀欲吐而恶食”［17］，此亦是饮食伤胃，胃化之功不用，致胃失和降，诸症而现.

3.3 胃主化之临床治疗

《素问·阴阳应象大论》云：“中满者，泻之于内. ……其实者，散而泻之”［2］，胃腑以通降为顺，若其不通不降，则化生失职，而见腹满腹胀，治宜消法为主.《伤寒论》阳明病脉证并治中三承气汤治疗“胃家实”，其在于通降胃腑，以使胃化之功恢复，另有：“心下痞硬，噫气不除者，旋覆代赭汤主之［16］”，水气结于胃，胃腑不通不降，以旋覆花以散结气，代赭石以降胃逆，以使胃化.《脾胃论》曰：“伤食者，有形之物也，轻则消化，或损其谷，此最为妙也”［17］，及《备急千金要方·少小婴孺方下·癖结胀满第七》中，用紫双丸治疗小儿伤食，用芒硝紫丸治疗小儿痰食内结［24］；皆在强调通降胃腑，使胃得化.《临证指南医案》主张“腑宜通即是补，甘凉濡润，胃气下行，则有效验”［30］，运用甘寒益胃之品，以养胃阴，使之通降，以复胃化之功.

是故，胃疾以化为贵，或用大黄、芒硝等以通降胃腑；或用沙参、麦冬、玉竹、石斛之类以滋胃阴；或用山楂、麦芽、神曲之属以消食化积；或用枳实、厚朴、陈皮、半夏等理气化痰；或用生姜、蜀椒等温胃散寒，其皆在于复胃化之功.意欲健胃者，旨在胃化.

4 总结

综上所述，《内经》论述脾胃运化，非独脾主运化，而是脾胃共主运化，且更强调脾主运，胃主化，故临床辨证论治，不可不加辨析，混为一谈，笼统而治.