不破不立，区域医疗再造生态融合“新章法”

文/本刊记者 吴佳男

医与养、医与防、医与健深度结合，从“就医管理”向“健康管理”转变，从“单纯服务”向“全程健康干预”转变。

分级诊疗和区域医联体建设，是当下各级医院间资源共享、信息互通、共同进步、共同壮大的重要途径，也是各级政府致力于医疗惠民的重要举措。纵观数年全面实践，部分地区成果斐然，放眼全国，总体形态仍有进步空间。

从“医联体”到“医共体”，再到“健共体”，从松散到紧密，新的区域医疗链接方式有待更新；不破不立，新时期，大势所趋，再造区域医疗保障共同体、绩效联动共同体、生态融合共同体，链条上的每个单元都应寻得“新章法”。

11月17日上午，第十三届中国医院院长年会“区域医疗协同新章法”分论坛上，来自淄博市卫生健康委、无锡市人民医院、咸阳市第一人民医院、唐山市工人医院、福建医科大学附属南平市第一医院、广州市中西医结合医院、成都市第五人民医院等医疗机构，以及浙江视联智慧医疗科技有限公司等企业的管理者，分享了各自在医联体建设和远程智慧医疗上的经验和心得。

互联网+医疗 注重全人全程管理

“当下，包括三甲医院在内，各级医院医疗资源有限，优质资源更有限，医院床位有限，高质量服务也有限，没有很好的信息化支撑的话，难以形成完善的‘分级诊疗’体系。”无锡市人民医院院长姚勇表示，新时期医疗体系和健康管理体系的搭建，应重视“三医结合”，即医与养、医与防、医与健的结合，从“就医管理”向“健康管理”转变，从“单纯服务”向“全程健康干预”转变。

“过程中，注重全人、全程、全数据管理，强化物联网应用的探索，全面感知，安全传递，智能处理数据。”在姚勇看来，不远的未来，物联网将是解决健康数据采集最后一环的关键技术，相关应用集中于婴儿防盗系统、输液监测系统、生命体征监护系统、智能床位患者监测系统、镇痛泵管理系统等方面，并以慢性疾病为主线，辅助医务人员的日常诊疗护理工作，向患者提供多样化诊疗服务，形成慢病管理网络体系，利用物联网、互联网+，实现医院、社区、家庭三位一体的慢病全数据收集和管理。

2018年6月，无锡市人民医院与无锡市新吴区政府签订了“糖尿病视网膜病变（DR)及糖尿病并发症立体化综合防治项目暨眼科联盟”合作协议，形成了“社区预防—共同筛查—人民医院治疗—社区康复”的社区到“人医”再到社区的分级模式，进一步推动了区域糖尿病及糖尿病并发症的分级诊疗工作。

“互联网+医疗平台下的区域医疗协同发展”，唐山市工人医院院长胡万宁在演讲中着重介绍了近年来河北省唐山市互联网+医疗平台的建设成果。

他介绍，几年间，应和市委、市政府规划，区域内建立了以市工人医院、市人民医院、开滦总医院、华北理工大学附属医院、市中医医院、市妇幼保健院等为主体的六大医疗集团，共建成县域医共体21个，目前已经成立了麻醉、急诊急救、内分泌等18个专科联盟，建成9个功能完善的医联体建设信息化平台。

“区域健共体的建设是亮点之一。”胡万宁表示，在医联体基础上建立的“健联体”，成功开创了融健康信息监测、健康档案存储、健康风险评估、中医体质辨识和健康干预处方开具等功能模块为一体的多终端、共享式健康管理信息云平台，实现了全市的健康体检中心、社区健康档案和医院电子病历的互联互通，可为居民提供全程、全面、连续的健康管理服务。

例如搭建云平台。现今，利用远程云平台，唐山市人民医院已经与曹妃甸区、滦州市、玉田县、迁西县四县域搭建了二级心电云平台、影像云平台，实现了医疗数据总院、县级医院、乡镇卫生院、村卫生室四级的互联互通。“下一步，将是继续扩大区域医共体相关建设范围。”

优化结构强内涵 不进则退

“伴随人口老龄化的到来，综合医改向纵深的推进，医院正在改进策略，‘优结构、提效能、强内涵、树品牌’。”咸阳市第一人民医院院长卢健介绍，根据诊疗需求，咸阳市第一人民医院目前制定了三年学科振兴计划，“个性化定制”已打造完成白内障屈光日间手术中心、青光眼综合眼病中心等多个眼科亚专业建设，将床位使用率较低的5个科室资源进行了重组，将学科发展较快的专科进行了扩建；统筹谋划，合理布局，走差异化发展道路，让强势学科更强，强化了耳科、康复、医学美容和“无痛医院”等相关学科和体系的建设。

同时，医院邀请了专业的绩效管理公司反复调研、论证，结合医院实际运营状况制定了新的绩效改革方案：政策上分类设计，兼顾不同学科间平衡。每月增加180万元进行绩效补充，使医生绩效分配与岗位职责、风险、压力、技术要素含量等挂钩。

“自由吐槽冒泡群”是医院近年来创建的员工发声平台，以期通过网络高效解决问题，力求大事小事“马上就办，办就办好”，从源头上推进各级部门抓落实的自觉性，严格执行限时办结制度，有效提高了办事效率和工作质量。

面向未来，卢健的“新章法”是管控成本，持续加强医院人才培养和新技术新项目的重点激励，提升医疗质量和急危重症救治能力。

“赋能核心引擎力，打造区域协同”。在成都市第五人民医院副院长汪俊看来，当下，成都市医疗资源分布不均衡体现在中心城区过于集中，部分大型三甲医院占有明显优势地位。而其所在的“五院”，此前的发展优势是在传统辐射区域内口碑较好；地理优势，则在于与强劲对手不直接毗邻，交通日趋便利，患者流动加速；机遇，体现在辐射区域迁入人口迅速增加，政策支持下医联体建设加速；而弱势，此前特征是人才梯队薄弱，科研教学水平低下，缺少拳头科室，整体专科排名不高；威胁，在于基层医院迅速发展，存在“夹层”困境，受控费等政策影响巨大。

分析优势与弱势，2016年，医院制定了“必须实现从以传统医疗为主的医院向科教研协同发展的学院型医院战略转型”的新思路。为此，医院强化内功，病种提质升级，摸底医院2015-2017年的疾病顺位结构，找到区域医疗中心救急救重的定位差距，进一步引导医师收治疑难重症，实现“腾笼换鸟”。

2018年，该医院启动了《病种提质升级规划》，将常见病、多发病引导进行临床路径化管理，按《三级综合医院医疗服务能力指南》等遴选重点病种，以绩效为杠杆，鼓励相关领域发展。

“‘夹心层’医院的区域发展之路，重在准确分析医院内外现状，明确战略定位，找准发展方向，科学制定战略实施的方法与路径，找到突破点，提升内涵质量，与区域同行共享、共存、共赢。”

放大优势 因地制宜助基层

“‘三改三沉三依托’，成就中西医结合医联体新模式”。近年来，广州市中西医结合医院医疗集团成为全国基层“医改样本”，获得各级医疗主管机构和社会公众“点赞”。

广州市中西医结合医院院长、广州市中西医结合医院医疗集团理事长刘瑞华表示，虽身处广州市经济发达区域之一的花都区，医院遭遇的与全国区域医疗大环境并无不同。联动区域基层医疗机构，首先要破解的便是区内医疗资源分布不均衡，优质医疗资源集中于城区医院，基层优质医疗资源短缺、基础设施老旧、人才存在短板、信息化落后、医疗操作不规范等问题。

借力区域“一元钱看病”等政策优势，广州市中西医结合医院管理团队更早认识到区域协同的重要性，认识到服务花都西部区域医疗健康需求，实行网格化管理，借力花都区汽车、珠宝等产业发展，医疗养老服务和中医药产业壮大的契机，借势而上，改革资源配置模式，增加救护车配备，以保障双向转诊实施；借物流配送第三方专业能力，强化了物流专业服务，最终，实现了全方位管理、质量的同质化、精细化，做实了管理模式、人才资源、医疗技术的“三下沉”。

刘瑞华强调，“三改”意在改革医疗机构管理体制：集团内各医疗机构实行“五统一、五不变”模式；改革医保支付方式：形成集团内医保总额打包预付机制和“超支分担、结余留用”的激励和风险分担机制；改革资源配置模式：剑指十大资源的共享。而“三依托”，则为三级医院支持与自身发展、突出中医药特色、始终以信息化发展为依托。

近年来，山东省淄博市首创的“第一村医”工作机制，引发了国家卫生健康委和社会各方的广泛关注。

“实行第一村医工作机制，带动区域医疗协同发展水平全面提升”。淄博市卫生健康委党组书记、主任宋晓东表示，近年来，淄博市委、市政府探索开展城市医联体和区县域医共体建设，强化了医疗资源整合，将分散的医疗资源连接成线；通过建立完善的“互联网+医疗健康”体系，贯通医疗平台信息，将各级各类医疗机构链接成网。

通过“第一村医”工作机制，优秀医务人员下派包村驻点，连接了全市贫困村和医疗力量薄弱村，推动了优质医疗资源下沉，促进了区域医疗协同发展水平全面提升。

宋晓东还介绍，自机制运行开始，淄博市卫生健康委每半年从全市二级以上医疗机构中选派100名优秀年轻医生。截至目前，已派出五批514名第一村医，服务1541个村。“今年3月份，我们又在全市开展了‘人人争做第一村医’活动，全市1.7万名医务工作者回到家乡、走进农村和社区，开展志愿医疗服务。”

“联”“控”结合 再造科学管理流程

“科学的流程管理能够有效分权，减少因个人判断失误带来的不利影响。”

在福建医科大学附属南平市第一医院院长徐尚华看来，适应现代医院管理要求，实现从面向职能到面向流程的管理模式变革是一种有效的解决方案。

为推进这一改革，近年来，南平市第一医院完善了相关管理制度，着重培养骨干和员工流程管理思维，派驻临床骨干到职能科室挂点锻炼，修订了临床医技科室年度综合绩效考核及科室负责人考核办法，定期召开中层干部月度管理知识培训例会，强化了DRG付费区域协同同质化管理，等等。

针对南平市医保基金总量不足、医疗卫生资源布局结构不合理、医疗卫生体制机制尚不健全、医疗卫生服务体系碎片化较突出等问题，医院主动出击，按“稳步推进、资源共享、实现多赢”原则，组建了南平市第一医院医疗集团，尤其是在相关“健共体”项目开展上，以健康为中心，以数字化平台为支撑，纵向打通了市、县、乡、村四级医疗机构，构建了四级数字医疗体系，横向实现了医疗、医药、医保、医养四医联动。

“‘联’和‘控’是具体做法之一。”徐尚华介绍，“联”是指将南平市医疗联合体、县域紧密型医共体（四家分院）、南平市高血压专病医联体和南平市健共体紧密连接；“控”是做好高血压医疗质量控制、省-市-县高血压质控中心质控标准的体系化、各级医疗机构高血压质控及相关工作的同质化。

经过多代医疗人和相关企业努力，迄今，中国的远程医疗和远程医疗信息互通取得一定成果，但预期效果，仍难以令各方满意和信服。

各方纠结的问题集中于医疗数据质量参差不齐，缺乏对各类远程医疗业务统一的网络质量标准，缺乏规范化开展远程医疗业务的基础保障，跨区域、跨网络远程医疗协作孤岛化严重，以及基层医疗卫生机构数量庞大但网络覆盖率低、建设运营成本高；加之存在网络传输及平台互联互通情况复杂，有诸多安全隐患等。

“利用视联网建设中国人自己的医疗专网。”浙江视联智慧医疗科技有限公司总经理宋蕾介绍，其所在公司是中国卫生健康互联网+远程医疗可信企业，为自主可控一体化远程医疗服务平台提供方，是中国目前唯一致力于研发推广我国自主创新、安全可靠的网络通信协议技术（视联网技术）和“中国人自己的网络”（视联网）的建设者。

“我们的愿景是让全球范围内医生与患者之间只有一个屏幕的距离。”她介绍，2013年，原卫生计生委（国卫规划发[2013]32号）曾要求各地卫生系统采用包括视联网在内的先进技术“统筹建设六大业务应用系统”；此外，在“关于远程医疗信息系统建设技术指南的通知”（国卫办规划函[2014]69号）中，也将视联网列为推荐技术，指导全国范围内面向市、县、乡日益推进的远程会诊和智慧医疗建设。

本场论坛，由广州市中西医结合医院院长刘瑞华全程主持。