短轴法超声引导指向外侧进针在颈内静脉穿刺置管中的应用

胡晓亮，高龙飞，万贝贝，卢军杰

1.西北大学附属医院·西安市第三医院麻醉科，陕西 西安 710018；2.西安市中心医院超声诊断科，陕西 西安 710003；3.西安市中心医院麻醉科，陕西 西安 710003

颈内静脉穿刺置管是一项广泛应用于危重患者救治、临床麻醉、肠外营养、血液透析及化疗等的重要操作技术。以体表标志定位为基础的传统盲探穿刺技术常可造成颈部血肿、误穿动脉、神经损伤、乳糜胸、气胸、血胸等严重并发症；而超声引导穿刺具有可视性优势，其建立在颈内静脉和颈总动脉及周围组织超声解剖特征的基础之上，可明显减少穿刺相关并发症的风险，缩短穿刺时间，提高一次成功率[1-3]。研究表明，超声引导下颈内静脉穿刺仍然无法完全避免损伤颈总动脉和穿透颈内静脉后壁的风险[4-5]。超声引导穿刺技术多采用短轴平面，以颈内静脉长轴平面中线为进针方向，近年亦有采用斜轴平面进行穿刺的报道[6]。超声解剖研究认为选择胸锁乳突肌三角顶点平面行颈内静脉穿刺，以锁骨头前内侧为进针点，应指向同侧乳头并稍向内侧倾斜[7]。本文探讨短轴法超声实时引导指向静脉长轴中线外侧进针在颈内静脉穿刺置管中的临床效果，为寻求最佳的穿刺效果提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择西安市第三医院2018年3～12月收治的需行颈内静脉穿刺置管的全麻手术患者120例，采用随机数表法分为观察组和对照组，每组60例，观察组采用短轴法超声实时引导指向外侧进针，对照组采用传统体表标志法。120例ASAⅡ～Ⅲ级，男性78例，女性42例；年龄26～93岁，平均(61.0±16.8)岁；体质量36～112 kg，平均(63.8±13.3)kg；身高151～178 cm，平均(166.8±7.0)cm。排除标准：严重凝血机制障碍，严重心肺相关病史，上腔静脉综合征，周围血管病史。本研究获医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者行颈内静脉穿刺置管操作由同一名经过超声引导规范培训且技术熟练的麻醉科高年资主治医师独立完成。患者去枕仰卧，待麻醉诱导气管插管后采用头低位10°～20°，头偏向左侧30°。超声探头置于患者胸锁乳突肌与气管之间，调整探头位置清晰显示颈内静脉和颈总动脉的二维声像图，短轴切面可见颈内静脉管壁较薄、管腔呈圆形或椭圆形、无搏动、探头加压可将其管腔压扁，而颈总动脉管壁较厚、管腔呈圆形、随心动周期而搏动、探头加压不能将其压扁；将探头朝向心脏方向倾斜，彩色多普勒可见搏动性的呈红色血流信号区域为颈总动脉，而无搏动性的呈蓝色血流信号区域为颈内静脉；频谱多普勒可见颈总动脉血流频谱呈高耸波峰和低矮波谷交替出现的特征，而颈内静脉则呈低平的波浪状频谱。观察组先采用长轴切面探查颈内静脉，再转动探头采用短轴切面将颈内静脉显示于声像图中间位置，同时显示颈总动脉，选择探头中点V标记处为穿刺点，超声实时引导下指向同侧乳头方向进针穿刺，直视穿刺针进入血管，回抽见暗红色血液后依次置入导丝，扩张皮肤及皮下组织，置入中心静脉导管，最后妥善固定。对照组采用传统体表标志法，以胸锁乳突肌中点颈总动脉搏动点向外1 cm处为穿刺点，指向同侧乳头方向进针穿刺，回抽见暗红色血液后依次置入导丝，扩张皮肤及皮下组织，置入导管，妥善固定。超声仪型号UMT-200，深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司生产，探头频率6～10 MHz。

1.3 观察指标 于甲状软骨水平测量观察组患者的颈内静脉和颈总动脉短轴平面上血管中心距体表的垂直深度、横径、前后径，记录两组患者的穿刺置管首次、二次和总成功率、穿刺次数、进针深度、操作时间以及穿刺并发症。

1.4 统计学方法 应用SPSS21.0软件进行数据统计分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较 两组患者的性别、年龄、体质量、身高比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

表1 两组患者的一般情况比较(±s)

组别观察组对照组t/χ2值P值例数60 60男/女(例)40/20 38/22 0.147 0.702年龄(岁)59.7±16.2 62.2±17.2-0.818 0.415体质量(kg)64.8±13.1 62.8±13.6 0.812 0.419身高(cm)167.1±7.0 166.3±6.9 0.654 0.515

2.2 观察组患者的超声解剖测量值 观察组患者颈内静脉和颈总动脉的超声解剖测量值见表2。

表2 观察组患者的颈内静脉和颈总动脉的超声解剖测量值(n=60，(±s)

表2 观察组患者的颈内静脉和颈总动脉的超声解剖测量值(n=60，(±s)

项目颈内静脉颈总动脉深度(mm)13.5±2.6 20.8±4.2横径(mm)16.8±3.9 8.3±2.7前后径(mm)10.2±2.9 7.1±1.1

2.3 两组患者的穿刺置管情况比较 两组患者的导丝和导管均通畅置入，穿刺置管总成功率、穿刺次数、进针深度、操作时间比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；与对照组比较，观察组患者的首次成功率明显提高，二次成功率明显降低，误穿动脉比率明显降低，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 两组患者穿刺置管情况比较[±s,例(%)]

表3 两组患者穿刺置管情况比较[±s,例(%)]

组别观察组对照组t/χ2值P值例数60 60穿刺次数1.1±0.2 1.2±0.5-1.683 0.105进针深度(cm)1.4±0.3 1.5±0.3-1.600 0.112操作时间(min)5.2±0.9 5.2±1.6-0.270 0.787首次成功率(%)57(95.0)48(80.0)6.171 0.013二次成功率(%)3(5.0)11(18.3)5.175 0.023总成功率(%)60(100.0)60(100.0)0.000 1.000误穿动脉(%)2(3.3)9(15.0)4.904 0.027

2.4 两组患者的并发症比较 两组均未发生颈部血肿、神经损伤、气胸、血胸等严重并发症。

3 讨论

超声技术是一种具有操作便捷、实时成像、无创伤、无辐射、费用低廉优势的影像学检查诊断技术，近年来随着超声设备的普及越来越广泛地用于辅助引导颈内静脉穿刺置管，以其独特的可视化、实时、精准和安全的显著优点发挥了良好的临床效果。超声实时引导下颈内静脉穿刺技术所采用的超声平面包括短轴、长轴、斜轴三种平面[1,8-9]，而短轴平面被多数初学者和住院医师所偏爱[9]，是临床操作实践中最常采用的超声平面[10]。这三种超声平面各有其优缺点。一般而言，短轴平面在一次性穿刺成功率、降低动脉损伤、缩短穿刺时间、学习和操作难易程度方面比长轴平面更有优越性，但不同研究的结果并不一致。有研究表明，短轴平面和长轴平面引导下首次穿刺成功率与穿刺失败率并无差异，且短轴方法下超声定位时间更短[3]。本研究以颈内静脉和颈总动脉的超声解剖为基础，采用短轴平面同时显示两者的超声解剖位置关系，在实时引导下指向外侧即同侧乳头方向进针穿刺，首次成功率显著高于传统体表标志定位法穿刺，且误穿动脉比例明显降低，充分显示了超声实时引导颈内静脉穿刺具有精准、安全、成功率高的优越性。RAY等[11]报道，采用超声实时引导下颈内静脉穿刺的成功率为95.0%，而本研究超声引导下穿刺的首次成功率高达95.0%，总成功率为100%，与以往研究结果相似。颈内静脉与颈总动脉的解剖关系常常较为复杂，两者之间的重叠关系是颈内静脉穿刺过程中误穿动脉的高危因素。一项对180例患者颈内静脉和颈总动脉的超声解剖位置关系研究表明，在胸锁乳突肌三角顶点水平，短轴平面上两者呈重叠关系的占81.7%，重叠率达(50.9±18.8)%，其中完全重叠者占10.6%，而呈并行关系的仅仅占18.3%[1]。正因如此，传统盲探穿刺常因定位不准确导致直接误穿颈总动脉，或因进针过深穿透颈内静脉后壁，进而穿入呈重叠关系的颈总动脉，特别是在血容量不足的患者更容易发生。超声引导下常因声像图上显示不清穿刺针体和/或行进的针尖使其过多偏离超声束而远离颈内静脉，或者进针过深穿透颈内静脉后壁，进而误穿颈总动脉。对超声引导穿刺而言，清楚显示穿刺针体和/或行进针尖的声像图可有效避免穿刺并发症的发生，尤其初学者应该高度重视这一点。我们亦发现，在穿刺过程中采用超声同时清楚显示颈内静脉和颈总动脉及其与周围组织的解剖关系是减少穿刺并发症的基础。本研究在超声实时引导下指向外侧即同侧乳头方向进针，穿刺方向与颈内静脉长轴成15°～20°角，与斜轴平面穿刺法类似，结合了长轴和短轴平面的优势，可有效减少颈总动脉和颈内静脉重叠率，增加安全穿刺范围，从而降低穿透静脉后壁进而误穿动脉的发生率[1,12]。本研究观察组误穿动脉2例，而对照组则为9例，表明超声引导下行颈内静脉穿刺可明显减少误穿动脉的发生率，与罗超等[10]的研究结果相近。观察组无一例发生颈部血肿、神经损伤、气胸、血胸等严重并发症。由此可见，超声实时引导下颈内静脉穿刺安全性高、并发症少。本研究缺陷在于样本量比较少，未考虑体型和年龄因素。

综上所述，短轴法超声引导指向外侧进针行颈内静脉穿刺置管首次成功率高，且降低误穿动脉风险，无严重并发症。