LVIS支架辅助弹簧圈栓塞治疗椎动脉夹层动脉瘤疗效分析

张淇，苗锋，马强，胡志源，李辉，康东，杨晓黎

河西学院附属张掖人民医院神经外科，甘肃 张掖 734000

椎动脉夹层动脉瘤在临床上属于比较少见的一种动脉瘤，它是导致患者卒中的主要原因，脑出血、局部脑缺血是此病的主要临床症状[1]。目前治疗此病的方法主要有采用传统手术和介入栓塞方法治疗，但是传统手术治疗创伤大、后期预后差，因此逐渐被淘汰。随着介入技术的发展，目前临床上使用较多的治疗方法为Enterprise支架治疗，此技术创伤小，并发症少，但是远期效果不是特别理想[2]。随着医疗的不断发展，LVIS支架作为一种新型治疗方式，被逐渐运用于临床治疗中，它是一种自扩张编织支架，其性能介于密网支架与激光雕刻型支架之间，能够一定程度上提供更高的金属覆盖率，且能减少对血管穿支的影响，远期手术效果理想[3]。本研究中笔者对椎动脉夹层动脉瘤患者给予LVIS支架辅助弹簧圈介入栓塞治疗，进一步研究LVIS支架辅助弹簧圈介入对椎动脉夹层动脉瘤的疗效及预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2009年1月至2018年1月期间在河西学院附属张掖人民医院神经外科接受治疗的108例椎动脉夹层动脉瘤患者的临床资料，根据治疗方法不同分为两组，以采用Enterprise支架辅助弹簧圈治疗的53例为对照组，其中男性38例，女性15例；年龄35～75岁，平均(55.03±3.11)岁；右侧椎动脉夹层动脉瘤31例，左侧椎动脉夹层动脉瘤10例，累及小脑后下动脉12例，有7例动脉瘤破裂。以采用LVIS支架辅助弹簧圈介入治疗的55例为观察组，其中男性39例，女性16例；年龄34～75岁，平均(55.06±3.08)岁；右侧椎动脉夹层动脉瘤30例，左侧椎动脉夹层动脉瘤12例，累及小脑后下动脉13例，有8例动脉瘤破裂。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 病例选择 入选标准[4]：①经过MRI和DSA(数字减影血管造影)影像学确诊为椎动脉夹层动脉瘤；②年龄34～75岁；③积极配合治疗且有完整的临床影像随访资料者；排除标准：①已经从颅外的夹层动脉瘤蔓延到颅内者；②凝血功能障碍者；③对本次药物过敏的患者；④心脏、肝脏等人体重要脏器功能障碍者。

1.3 方法 所有患者均采用插管全身麻醉。对于未破裂椎动脉夹层动脉瘤患者，手术前3 d口服阿司匹林(生产厂商：汕头金石制药总厂，批次号：国药准字H360207220，规格：0.1 g*200 s/瓶)100 mg/d；同时口服氯吡格雷[生产厂商：赛诺菲(杭州)制药有限公司，批次号：国药准字H201805320，规格：75 mg*7 s]75 mg/d。手术后第2天继续口服上述两种药物，连续口服45 d后，改为只口服阿司匹林半年，半年后到医院复查，医院依据影像学复查的结果决定是否继续服用。对于破裂患者，术前不应用阿司匹林和氯吡格雷，在手术过程中释放支架时，给予静脉注射盐酸替罗非班(生产厂商：山东新时代药业有限公司)0.5 mg，手术结束后以0.2 mg/h静脉泵入，1 d后改为阿司匹林和氯吡格雷治疗，后续方案同未破裂患者。

1.3.1 对照组 运用Seldinger技术，从患者的股动脉置入6F导鞘管，然后将Envoy导引导管(生产产商：强生(上海)医疗器材有限公司)置入，前端达C2～3水平。Headway-21支架导管到达患者载瘤动脉的远端后，再用弹簧圈微导管在导丝引导下低达患者夹层动脉瘤瘤腔内，填入2枚弹簧圈，然后运用Headway-21支架导管释放Enterprise支架，张开支架覆盖病变部位两端各6 mm处。在Enterprise支架指引下，将Headway-21支架导管穿过Enterprise支架到达患者远心端然后根据动脉瘤的形态和破口位置继绫填入弹簧圈，直到弹簧圈栓塞紧密。

1.3.2 观察组 根据常规剂量给予患者全身肝素化。运用Seldinger技术，方法同对照组一样。然后选择LVIS支架(美国Microvention公司)。采用支架半释放技术释放支架，确保支架完全覆盖瘤颈，再向动脉瘤内放置弹簧圈。即刻造影确认椎动脉夹层动脉瘤栓塞满意及支架位置良好后手术结束。

1.4 观察指标 术后即刻造影观察对比两组患者栓塞情况。术后1年，比较两组患者的临床效果，同时对比两组患者术后15个月的mRS评分、病情复发及并发症发生情况。mRS评分[5]：运用改良Rankin量表进行评估，mRS 0～1分为良好，2～6分为预后不良。

1.5 疗效评价 手术完成后，即刻造影根据Raymond分级评估栓塞结果。完全栓塞[6]：瘤体完全不显影；次全栓塞：有少量瘤颈残余且＜2 mm；部分栓塞：动脉瘤残余体积较术前减小但是≥2 mm。总栓塞率=(完全栓塞+次全栓塞)/组间人数×100%。术后1年进行影像学随访。显效[7]：载瘤动脉已经形成愈合线，不显影；有效：存在部分栓塞的病变内血栓形成；无效：与术后即刻造影相对比，动脉瘤显影部分有所增大。

1.6 统计学方法 应用SPSS 21.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者栓塞情况比较 治疗后，观察组患者的总栓塞率为94.55%，明显高于对照组的71.70%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的栓塞情况比较(例)

2.2 两组患者的临床治疗效果比较 治疗后，观察组患者的治疗总有效率为93.36%，明显高于对照组的79.25%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者的临床治疗效果比较(例)

2.3 两组患者的并发症比较 观察组患者的并发症总发生率为9.09%，略低于对照组的13.21%，但差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

表3 两组患者的并发症比较(例)

2.4两组患者治疗前后的mRS评分和病情复发情况比较 治疗前，两组患者的mRS评分比较差异无统计学意义(P＞0.05)；术后15个月，观察组患者的mRS评分和复发率明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后的mRS评分和病情复发情况比较[±s，例(%)]

表4 两组患者治疗前后的mRS评分和病情复发情况比较[±s，例(%)]

组别 例数mRS评分 病情复发观察组对照组χ2/t值P值55 53治疗前2.19±0.28 2.21±0.26 0.385 0.700治疗后0.91±0.06 1.22±0.08 22.837＜0.05 2(3.64)13(24.53)5.158 0.023

3 讨论

椎动脉夹层动脉瘤是临床上少见的疾病，目前医学上对其发病机制尚未有一个明确定论[8]。此病是患者脑缺血和蛛网膜下腔出血的原因之一，如果破裂出血后，再次出血的概率可以达到55%～92%，致死率可达46%，直接影响患者的生命安全[9]。因此给予患者及时有效的治疗显得尤为重要。随着DSA、MRA等影像学检査技术和介入技术的不断进步，越来越多的患者能被及时发现并接受治疗。数据表明，血管内治疗是目前临床上治疗椎动脉夹层动脉瘤最为安全可靠的手段[10]，支架辅助弹簧圈成为了治疗此病的主要治疗方法，其中Enterprise支架辅助弹簧圈治疗是最为广泛的。此治疗方式操作简便，易于输送，精确定位精确，手术并发症低。但是此治疗方法的可视性差，金属覆盖率低。因此Enterprise支架辅助弹簧圈治疗近期治疗效果尚可，远期较差，复发率较高[11]。

随着医疗技术的不断发展，新一代自膨式镍钛编织支架即LVIS支架由此诞生，它是由复合式单根金属丝编织闭环设计，网孔为1 mm，既具有闭环支架的使用方便的特点，同时具有开环支架的贴壁良好与最小椭圆化的优点[12]。LVIS支架与目前国内可以应用于临床的颅内支架，如Enterprise、Wingspan等支架相比，LVIS支架的网孔更密，能够提供更好的顺应性以及血管腔内支撑。

有研究表明，在治疗椎动脉夹层动脉瘤中，由于此病合并近端和远端狭窄，而LVIS支架有很好的管腔内支撑力[13]。因此能一定程度降低动患者脉瘤内的血流。而血流降低可以促进动脉瘤腔内的血栓形成，同时释放支架的张力压迫患者内膜瓣，关闭形成的假腔，通过支架新生内皮修复血管内皮，对血管壁的重建有着积极作用。有研究指出，Enterprise、Wingspan等传统支架辅助栓塞椎动脉夹层动脉瘤复发率较高，这与支架金属覆盖率低有着密切关系。目前血管内治疗椎动脉夹层动脉瘤理念已从栓塞瘤囊转变为重建载瘤动脉血流。在此基础上对金属覆盖率的要求较高，金属覆盖率是支架一个极其重要特点，其覆盖率的低支架不能起到促进血流导向作用，但是覆盖率不能过高，过高的覆盖率对穿支血管有着直接影响。据报道，LVIS支架的覆盖率为23%，传统支架一般在6%～11%、密网支架的覆盖率在30%～35%[14]，因此LVIS支架的覆盖率介于他们之间，相对Enterprise、Wingspan等传统支架LVIS支架具有一定的血流导向作用，因此远期疗效较为理想。此次研究表明，LVIS支架辅助弹簧圈治疗的患者总有效率高于Enterprise支架治疗，且复发率低于Enterprise支架治疗。证实LVIS支架远期疗效理想，且预后良好。研究表明，LVIS支架网孔较小，覆盖率较高，相对于传统支架能实现更高的栓塞率[15]。此次研究表明，术后即刻造，LVIS支架辅助弹簧圈治疗总栓塞率明显高于Enterprise支架辅助弹簧圈治疗，且LVIS支架辅助弹簧圈治疗mRS评分低于Enterprise支架治疗，与相关报道结果相符。

综上所述，椎动脉夹层动脉瘤患者给予LVIS支架辅助弹簧圈介入治疗，临床治疗效果显著，栓塞率高，预后良好，复发率低，值得推广。