经前方入路切除颈椎管内软骨瘤1例

李士强，尚爱加，陶本章，白少聪，高 干

骨软骨瘤最常见于四肢，而位于脊髓腹侧且压迫脊髓的软骨瘤十分罕见。大多数颈椎管内肿瘤都可经后方或后外侧入路，通过椎板和关节突切除来处理，而经前方入路来切除颈椎管内肿瘤在临床上非常少见，笔者所在科室收治1例颈椎管内脊髓腹侧软骨瘤患者，经前方入路椎体次全切手术成功治愈，现报告如下并探讨手术适应证。

1 临床资料

患者，男，60岁，因“颈部、右上肢疼痛3年余，加重1年”入院，于2015年开始无诱因逐渐出现颈部疼痛、右上肢疼痛，性质为夜间痛，持续性、酸困疼痛，休息无缓解，并逐渐发展至右手示指指尖麻木，并指无力，无头痛、恶心、呕吐，无大小便功能障碍，至当地医院就诊，颈椎MRI示颈椎管内占位。查体：意识清楚，语言流利，颅神经检查无异常，颈软，右上肢肌力Ⅳ+，右手并指较差，余肢体肌力、肌张力正常；右侧颈部及右手示指指尖浅感觉减退，余肢体浅感觉、深感觉正常。双侧巴氏征阴性。颈椎X线显示：颈椎生理弯曲变直，椎体边缘骨质硬化、变尖，部分椎间隙变窄（图1a）。颈椎CT显示：颈3下缘-颈5上缘椎管内见条形软组织影，硬膜囊受压，椎管变窄（图1b）。颈椎MRI显示：颈椎间盘不同程度脱水变性呈短T2信号，颈5-6、6-7及颈7-胸1椎间盘向后突出，硬膜囊受压。颈3-颈5椎体后缘沿椎管纵轴的等 T1、短 T2信号影（图 1c、1d）；水平位见颈髓受压，与邻近硬脊膜、椎体分界清晰，髓内未见异常信号（图1e）。增强扫描见占位无明显强化（图 1f）。

图1 患者术前影像学资料

2 诊疗经过

患者术前诊断考虑为：（1）颈椎管内占位；（2）颈椎多发椎间盘突出。术前完善常规检查，拟定了经前方入路椎体次全切、钛笼植入、钛板内固定术切除椎管内占位的手术方案。患者全身麻醉，取仰卧位，于颈部前下颌约齐颈3皮纹处横形切口，长约5cm。剪刀钝性分离皮下，并沿胸锁乳突肌内侧缘向下分离，同时应用双极电凝联合止血。将气管、食管向中线适当钝性牵拉，显露颈长肌。将颈长肌向两侧拉开，显露椎体前缘。骨蜡止血后，术野内无活动性出血。分离至椎体前缘。术中C型臂定位C3/4椎间隙。尖刀、刮勺联合髓核咬骨钳清除C3/4、C4/5椎间盘后，用咬骨钳、磨钻将C4椎体行次全切。保留松质骨后期植骨。此时观察硬膜外脊髓腹侧有一大小约3.0 cm×1.5 cm×1.0 cm白色质软肿物，包膜完整，脊髓受压明显（图2a）。尖刀分离肿物，取瘤钳完整切除肿物，达到全切除。脊髓恢复正常形态，搏动好。C4椎体间隙给予合适钛笼植入，并植骨融合（图2b）。C3～5椎体前缘钛板内固定，复位好，固定妥当。术中C型臂透视满意。逐层缝合肌膜、皮下、皮肤，切除的肿瘤标本送病理检查。

图2 术中所见椎管内软骨瘤及钛笼植入

术后常规病理报告为软骨瘤。患者术后疼痛及肢体麻木症状较术前好转，未发生感染、脑脊液漏、气管食管瘘等并发症，患者对手术效果满意，术后7 d手术切口愈合良好，拆线后痊愈出院。颈椎X线检查显示内固定位置良好，颈椎生理前曲恢复，颈椎稳定（图3a）。术后6个月复查，MRI显示脊髓减压满意，无病变残余（图3b、3c）。患者无不适主诉，神经功能检查正常。

图3 患者术后影像学资料

3 讨论

骨软骨瘤是软骨源性的骨肿瘤，属于良性骨肿瘤中最为常见的一种，约占骨肿瘤的8.5%［1］。软骨瘤多见于四肢长骨的干骺端，出现在椎管内的比较少见，文献报道约占骨软骨瘤总数的1.3%～4.1%，占椎管内肿瘤的0.4%［2］，其中的50%发生于颈椎，以C2节段最为常见。它的确切发病机制尚不清楚，可能由于颈椎活动度大，且活动较多，因此受损伤的可能性增加，所以考虑软骨瘤的发生可能与这种长期出现的微小损伤有关［3］。

一般来说，后方入路是颈椎管内肿瘤的首选手术入路，此入路能够有效显露至硬膜囊外侧4 cm处，多数位于椎管内的肿瘤均可经过后路椎板或半椎板切除来显露，必要时可以切除小关节突［4］。这种入路的解剖结构比较简单，更接近椎管，通过切除椎板便可直接显露出硬膜囊，而且全椎板的切除能够提供较大范围的脊髓显露。但是切除椎板时要注意既要切除尽量多的椎板，以便充分显露，又应尽可能不损伤两侧的小关节突，以保持脊柱的稳定。

对于脊髓腹侧的硬膜外肿瘤，如果选择后方椎板切除入路来显露，可能需要切断或牵拉齿状韧带甚至非重要脊神经后根来达到，其最大的缺点就是要过度牵拉脊髓，因显微镜视角所限，有时难以做到全切，而且对于年轻患者，全椎板切除造成的脊柱后柱结构破坏，导致术后颈椎不稳定，容易出现继发性的脊柱畸形。经前方入路来切除颈椎管内腹侧肿瘤在临床上比较少见，此入路目前多用来治疗颈椎间盘突出、脊髓型颈椎病、椎体肿瘤等，此入路用来切除椎管内肿瘤时的主要缺点：（1）由于解剖位置较深，手术视野暴露受限，而且周围结构复杂，邻近有较多的重要血管和神经，因此术中显露和切除比较困难；（2）由于脊柱前、中柱破坏，对脊柱稳定性影响大，须植骨融合固定；（3）脊髓前富含血管，容易引起硬膜外静脉丛的出血；（4）术中严密缝合硬膜相当困难，容易形成脑脊液漏［5，6］。

该患者肿瘤位于颈髓腹侧中线附近的硬脊膜外，且已明显压迫脊髓，主治医师设计了经前方入路椎体次全切、钛笼植入、钛板内固定术的手术方案，既可直接显露病变，减少对脊髓的牵拉损伤，而且选择植骨融合固定后，重建了颈椎的稳定性及连续性，随访期间植骨愈合良好，无椎间塌陷、内固定松动及假关节形成。由于前方入路直接显露病变，术者可以在直视下做到病变的全部切除，在切除病变时一边小心分离一边双极电凝止血，避免了硬膜外静脉丛的出血，而且病变位于硬脊膜外，也无须考虑硬膜的缝合困难及脑脊液漏问题。术后患者症状明显好转，且没有新的神经功能损害出现。术后半年随访，患者情况良好，影像学资料提示脊柱稳定性维持良好，未见颈椎不稳征象。

通过此病例，笔者认为，当肿瘤位于硬脊膜外，脊髓腹侧中线附近，而且肿瘤血供不丰富时，可以采用经前方入路。虽然这种前方入路切除椎管内肿瘤的手术方式在临床上并不常见，但遇到上述特殊类型的椎管内肿瘤时，可以考虑采用前方入路，不仅能直接显露病变，减少对脊髓的牵拉损伤，而且通过植骨融合固定后，也可保证脊柱的稳定性。