老年衰弱与慢性病的研究进展

裴丽 田昕玉 窦昊颖 王雅男 黄海超 (天津中医药大学，天津 301617)

衰弱是一种常见的老年综合征，可给机体带来严重损害，研究证实，衰弱可降低患者自理能力，增加患者住院、跌倒甚至死亡的风险〔1〕。据文献报道，衰弱与多种慢性病如糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病息息相关〔2〕。因此，本文对衰弱的概念、衰弱与慢性病的关系进行综述，明晰衰弱与慢性病的相互作用，以引起医护人员及患者对衰弱的认知与重视，促进慢性病管理，减少不良事件发生。

1 衰弱的概念

衰弱可给机体带来严重损害，目前衰弱概念尚不统一，因此，近年来多名学者对衰弱的概念进行界定，衰弱的相关概念和理论模型不断涌现和完善〔3～7〕。目前，受到较广泛认可的模型是Fried等〔3〕提出的衰弱表型和Mitnitski等〔4〕提出的衰弱指数模型。Fried等〔3〕指出衰弱是指由于多个生理系统的蓄积性下降而导致的机体储备能力和对应激源抵抗能力下降的一种生物综合征，从而使机体对不良后果易感性增加。而Mitnitski等〔4〕认为衰弱是由于健康缺陷逐渐累积而导致的一种非健康状态。

2 衰弱与老年慢性病的关系研究

衰弱与多种慢性病如糖尿病、心血管疾病、骨质疏松、恶性肿瘤、慢性肾脏疾病等关系密切，均多见于老年人，常同时发生，相互影响。虽然衰弱具体的病理生理反应尚不完全清楚，但研究表明，衰弱与糖尿病存在某些共同的病理生理基础，如代谢紊乱、炎症反应等〔8〕。衰弱与心血管疾病均存在如循环炎性细胞因子和肌细胞减少等〔9〕病理反应。衰弱与骨质疏松虽然是两个独立的疾病，但二者之间的关系也逐渐受到关注。衰弱与骨质疏松相互影响，二者存在某些相同的病因学基础，如年龄、体重减轻、炎症、营养缺乏、多重用药、认知功能下降等〔10〕。衰弱与慢性肾脏疾病之间的病理生理机制尚不完全清楚，但慢性肾脏疾病在老年人中发病率逐渐升高，衰弱在慢性肾脏疾病中的发病率及其影响越来越受到重视〔11〕。目前，研究发现与衰弱相关的生物标记物在癌症患者中也发生改变，说明衰弱与恶性肿瘤可能存在某些共同的病理生理基础〔12〕。

2.1衰弱与糖尿病

2.1.1糖尿病是衰弱发生的危险因素 衰弱被认为是糖尿病患者的潜在并发症，而与年龄无关〔13〕。糖尿病患者衰弱发生率相较于非糖尿病患者更高〔14〕，65岁以上老年人衰弱发生率为6.9%，而糖尿病患者衰弱发生率高达25%〔3〕。糖尿病本身可加速衰弱的进程，另外，糖尿病患者饮食控制导致的营养不良风险增加、糖尿病并发症及高血糖状态都使得个体更容易发生衰弱〔8,15〕。

2.1.2衰弱对糖尿病的影响 合并衰弱的老年人更容易发生糖尿病，研究发现，糖尿病患病率在无衰弱老年人中为18.8%，而衰弱人群糖尿病患病率高达32.4%〔16〕。合并衰弱的糖尿病患者发生并发症、功能恶化、低血糖、死亡等的风险增加〔8〕。对于糖尿病合并衰弱的患者，降糖目标、血糖管理均与糖尿病非衰弱患者存在区别，应进行个性化治疗及护理，更谨慎应用降血糖药物，防止低血糖发生〔8〕。

2.2衰弱与心血管疾病

2.2.1心血管疾病是衰弱发生的危险因素 患有心血管疾病的老年患者衰弱的发病风险是非心血管疾病患者的3倍〔17〕。心血管疾病可以加速衰弱的发生，特别是心力衰竭患者，由于其运动能力降低及骨骼肌功能减退更容易导致衰弱发生〔17〕。另外，心血管疾病患者通常存在用药种类繁多、年龄较大、合并肥胖等衰弱危险因素也决定了此类患者发生衰弱的风险更高〔18〕。

2.2.2衰弱对心血管疾病的影响 衰弱可使老年人心血管疾病的发病风险增加35%〔19〕。衰弱可延长冠心病患者的住院时间，可独立预测急性冠脉综合征患者的预后，增加冠状动脉旁路移植术后患者死亡的风险〔20〕。李建华等〔21〕发现衰弱可增加老年高血压患者跌倒的风险，且患者存在的衰弱指标越多，跌倒风险越高。由于合并衰弱的心血管疾病患者复杂的健康状况，导致其发生重大心脏事件及心源性死亡的风险大大增加，严重影响其预后〔22〕。

2.3衰弱与骨质疏松

2.3.1骨质疏松是衰弱发生的危险因素 衰弱与骨质疏松、髋部骨折及跌倒等有密切关系〔10〕。骨质疏松是一种退行性变，可使机体步速减慢、肌力差、易疲劳等，从而导致患者自理能力下降、活动能力减退，使得患者容易发生衰弱〔23〕。骨质疏松患者由于其骨量下降，发生骨折的风险也相应增加，骨质疏松性骨折进一步加速衰弱的发生〔24〕。因此，对老年骨质疏松患者应加强关注，积极预防，减缓其衰弱的发生。

2.3.2衰弱对骨质疏松的影响 衰弱是骨质疏松性骨折的预测因素，衰弱越严重，发生骨折的可能性越大〔24〕。Cook等〔25〕研究发现衰弱影响骨骼健康，降低骨密度，导致患者步速减慢及骨折风险增加。对合并衰弱的老年骨质疏松患者应密切关注其骨密度情况，预防患者发生跌倒从而预防骨折的发生。

2.4衰弱与恶性肿瘤

2.4.1恶性肿瘤是衰弱发生的危险因素 尽管衰弱与年龄息息相关，但即使不是老年个体也可能发生衰弱，特别是对于癌症患者〔26〕。由于癌症本身的刺激及癌症相关治疗手段如放射治疗、化学治疗等均可给患者生理储备带来额外压力，因此，老年癌症患者衰弱发病率特别高，超过一半的老年癌症患者处于衰弱或衰弱前期〔26〕。

2.4.2衰弱对恶性肿瘤的影响 衰弱可增加癌症患者术后并发症、化疗耐受不良的风险，影响疾病预后，甚至导致患者死亡〔12,26〕。Rosko等〔27〕通过衰弱评估来预测发生骨髓瘤移植患者移植毒性的风险。Corre等〔28〕对晚期非小细胞型肺癌患者的衰弱进行治疗，发现能够降低患者的治疗毒性。越来越多研究将衰弱筛查作为老年癌症患者风险分层的工具，来预测癌症患者手术预后及化疗毒性〔12〕。而Kanapuru等〔29〕的研究却发现衰弱与癌症发病率降低有关，认为与衰弱发生相关的某些机制具有抑制肿瘤发生的作用。因此，针对衰弱与癌症之间的关系仍需要进一步研究。

2.5衰弱与慢性肾脏疾病

2.5.1慢性肾脏疾病是衰弱发生的危险因素 衰弱的发生风险随肾小球滤过率的降低而增加，患者慢性肾脏疾病越严重，越容易发生衰弱〔11〕。Lee等〔2〕对日本9 606例社区老年人进行调查评估肾小球滤过率与衰弱的关系，结果发现具有较低肾小球滤过率的受试者其衰弱发生风险大约是具有高肾小球滤过率受试者的2倍。李言洵等〔30〕选取我国1 653例老年人调查发现慢性肾脏疾病合并衰弱患者步速降低、力量减小的发生率要高，原因考虑为肾功能的下降通常伴随患者躯体活动能力的下降，从而导致衰弱的发生。另外，慢性肾脏疾病患者由于部分肾单位功能丧失可导致贫血的发生，从而使得老年个体自理能力和生活质量下降，增加衰弱发生风险〔31〕。另外，慢性肾脏疾病患者C-反应蛋白、白介素-6等细胞因子的增高及营养不良、共病等因素也使得衰弱发生率增加〔31,32〕。

2.5.2衰弱对慢性肾脏疾病的影响 衰弱是血液透析患者死亡风险的独立预测因素。对于血液透析患者，衰弱可严重增加其死亡风险，衰弱评分每增加1分，可使患者死亡风险增加1.311倍〔33〕。衰弱可导致血液透析患者活动能力下降，增加患者跌倒风险，降低其生活质量〔34,35〕。因此，对于合并衰弱的慢性肾脏疾病患者尤其是血液透析患者，应加强其衰弱筛查，关注衰弱对生活质量及死亡风险的影响。

综上所述，衰弱的概念尚不完全统一，仍需进一步研究。衰弱与糖尿病、心血管疾病、慢性肾脏疾病、骨质疏松、恶性肿瘤等多种慢性疾病息息相关。本文通过评估衰弱与慢性病的关系，分析衰弱与慢性病相互作用的后果，有助于将衰弱纳入慢性病管理中，对慢性病患者不良事件的发生进行风险预测，从而为早期实施干预提供依据。