从防风通圣散谈起

彭志强

(山西焦煤汾西矿业水峪公司职工医院，山西 孝义032302)

防风通圣散出自《宣明论方》[1]，《王旭高医书六种》评其：“此为表里、气血、三焦通治之剂，汗不伤表，下不伤里，名曰通圣，极言其用之效耳。”[2]笔者也常效其思路，临床颇有斩获，理念上也有一些思考，现与大家一道交流探讨。

此方构架，不外4组药。第1组解表药，分散寒药与清热药两队。散寒药有防风、荆芥、麻黄，清热药有栀子、连翘、石膏、黄芩、薄荷。本科教材将这两类药归为疏风解表、清泄肺胃蕴热之类，笔者认为不妥。其一，这样的认识否定了防风、荆芥、麻黄作为解表散寒药的基本性质；其二，原方中这3味药与清热药栀子、薄荷、连翘用量之比(仅指在分量上)为1∶1，与黄芩、石膏用量之比为1∶2，显然不是取其性(祛风)而废其用(散寒)之意；其三，否定了寒热并用、水火共制在临床上对症即可取效的大量临床实践(这一点笔者早在《寒热错杂型感冒》[3]一文中就有阐述：风寒化热，风热复寒，风寒又热形成了寒热错杂型感冒，治以寒热并用，平调寒热，屡试不爽)。笔者认为，寒热并用、水火共制的实效一致性也符合阴阳对立统一的理论基础，是对“阴平阳秘”的另一理解。这一组药，也让笔者联想到以下几点：①麻杏石甘汤的“寒包火”证，麻黄石膏寒热并用；②小柴胡汤证的半表半里，寒热往来，更是柴胡、黄芩、甘草与半夏、人参、生姜、大枣共用共制，其用亦广，其效亦神；③太阳少阳合并病的柴桂各半汤证，少阳阳明合并病的大柴胡汤证，三阳合病的柴葛解肌汤证，表里同病的防风通圣散证等，这些不仅反映了寒热并用、水火共制的实效一致性，也反映了人类不断认识疾病与医药，并不断战胜疾病的艰难探索、抉择与总结的过程——由易到难、由简单到复杂的过程。第2组为清下药，一队通大便，大黄、芒硝是也；另一队利小便，滑石是也。上两组极合“开鬼门，洁净府，去宛陈莝”[4]之意，即给邪以出路，无非发汗、利小便、通大便。第3组为调补气血药，当归、川芎、白芍。这一组药让笔者想到人参败毒散、麻黄附子细辛汤、加减葳蕤汤等。即只要辨证准确，即可随症加减，气虚者益气，人参、太子参、党参、西洋参(气阴两虚)者是也；阳虚者扶阳，附子、细辛、桂枝者是也；阴虚者滋阴，玉竹、沙参、麦冬、生地黄、白芍者是也(白芍也可敛阴，防汗出过多)，扶正祛邪、攻补兼施也是临床的常用思路。第4组为佐使药，桔梗载药上承，且宣肺利痰；甘草调和众药，止咳化痰，清热解毒；白术合甘草，益脾胃，护中土，以免克伐之气侵害，同时扶后天气血生化之源，以益正气；若素体脾虚，加四君子、六君子。总之，本方临床运用应根据具体情况，加以权变，常人外感也可去扶正药，如白术、当归等；如无憎寒症状，可去麻黄等；热不甚，可去石膏等；便不秘，去芒硝、大黄。另外，也要具体问题具体分析，因人因地因时地灵活化裁。

《素问·六元正纪大论》曰：“有故无陨，亦无陨也。”不仅指导孕产妇用药，更不失为临床各科大胆用药的黄金原则，有是证，用是药，也是辨证施治的活的灵魂。临床不必照抄照搬现存的古方，要具体问题具体分析，“大医无方”。但是，当用经方还用经方，经方久经考验，自有其伟大的生命力。自组方在经方、时方的基础上，一人一病一方，也有其科学性、灵活性、实效性。

以防风通圣贯名，笔者认为其义有二：一是强调防风为“君”，为名，含“风为百病之长”之意，也含治未病，即预防为主的思想，是故临床也有“有病无病，防风通圣”之说。二是通圣，隐含通达圣人之理的意思，实为谦辞，意为与张仲景圣人之理一脉相承。

以上，笔者也想到方与药的辩证关系。世上本无方，仅有药，只是因为药组(即方)的科学性、合理性、实效性，用得多了，用得好了，便有了时方，时方久了，更成了经方。也即古时的经方是对当时优秀时方的总结概括，仲景之书总结前人成就，首创六经之论：太阳经方证、少阳经方证、阳明经方证，继而太阳少阳合证、少阳阳明合证，更有了后来《伤寒六书》三阳合病的柴葛解肌汤证，温病学派的“伤温”而非“伤寒”……不断推陈出新，继往开来。古人以优秀时方传之于吾辈谓之经方，吾辈应以经方为指导，创新更多新的经方。下举一病例。

患者，女，72岁，2018年10月15日来诊。业已多方求医，寇服西药、肌内注射、静脉滴注10余日，后又服中药近半个月未愈。时肺脉浮紧，沉取弱，脾脉弦紧，命门脉沉弱小，心脉沉细小微涩，肝脉弦涩紧，肾脉略细；舌质略红，胖大象，前苔少，后苔白厚，舌底瘀象著；主症为头面诸窍发干发火，背冷，疲困，身烦痛，偶咳，有白痰，偶间黄痰。诊为凉燥型外感，亦虚人外感；病机为正气不足，外感凉燥，肺气不宣，肺阴失润。治以扶正祛邪。方出如下：荆芥10 g，防风10 g，桂枝10 g，白芍10 g，苦杏仁10 g，紫苏叶10 g，党参片10 g，云苓10 g，甘草片10 g，川芎15 g，羌活10 g，独活10 g，柴胡10 g，前胡10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，薄荷10 g(后下)，麦冬10 g，生地黄10 g，元参10 g，玉竹10 g，陈皮10 g，清半夏7 g，丹参30 g，白术10 g，酒黄芩10 g，生姜3片，大枣3枚，3剂，水煎服。药后诸症全消。药虽庞杂，但也不外寒热并用，扶正祛邪，效仿防风通圣的用药框架，所以能效如桴鼓。

临床还有1个代表方，为治疗脾胃病的医家所钟爱，即半夏泻心汤。其为治疗寒热互结心下痞证而设。组方中，寒药有黄芩、黄连、甘草，热药有半夏、干姜、人参、大枣，更是将寒热并用作了直白的发挥。仲景先师在《伤寒杂病论》中还衍生出生姜泻心汤、甘草泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤，合称五泻心汤。寒热并用加辨证施治。笔者再举1例，以资临床。

患者，男，53岁，2019年4月20日来诊。胃胀严重，1日1餐，多吃即胀，牙痛，牙龈肿，便秘，已服人工牛黄甲硝唑片、阿莫西林1周余。素有原发性高血压，服用苯磺酸左旋氨氯地平片，效甚不佳，特来诊治。左脉心脉沉细涩，肝脉细涩略弦，肾脉常，右脉肺脉略细，脾胃滑弦兼涩，命门微沉弱小；舌尖略红，焦黑苔，略胖大，舌底可见迂曲象。诊为胃痞；病机为虚热互结，寒热互结，胃火偏炽，肺胃阴亏，血行不畅。治以清热补虚，滋阴泻火，兼利血脉。方出如下：清半夏10 g，黄芩片12 g，黄连片7 g，甘草片10 g，干姜4 g，党参片10 g，丹参30 g，元参10 g，夏枯草15 g，败酱草15 g，麦冬10 g，花粉10 g，瓜蒌15 g，连翘15 g，石膏30 g(先煎)，知母10 g，怀牛膝10 g，大枣2枚，6剂，水煎服。药后牙痛已愈，胃脘部胀满感显著减轻，大便正常，遵原方意，加减续服12剂，痊愈而终。所用方中不仅遵循了泻心汤义，而且合并玉女煎，加大清热泻火之力，加夏枯草、败酱草、连翘以清热、平肝、解毒，加元参、麦冬、花粉以养阴清热，丹参以活血凉血，故能效如桴鼓。

此外，还有1个经方，即乌梅丸。此方虽为上热下寒的蛔厥证而设，但常为厥阴经证寒热错杂的杂证而用，备受临床医家喜爱。其中热药有细辛、桂枝、人参、附子、花椒、干姜、当归，寒药有黄连、黄柏，最有特色的为乌梅，其能合他药敛肝息风，生津润燥，对多种复杂“怪症”起效，故以为君。原因是寒热加之伤津，故动肝动风，风性善行而数变，恰合乌梅敛肝息风，亦制风之燥性而生津，故而起效。这提示，临床不仅可以辨证施治，寒热并用，还可以针对寒热的后续症状及并发症，采用风则息之、虚则补之等行之有效的方法，不拘泥，不保守，常创新。分享病案1则，以资临床。

患者，男，38岁，2019年6月21日来诊。躺卧安静之时，常常耳鸣，时大如“轰轰”，时小如“吱吱”(西医诊为颈静脉血管球高位)；左背侧、膝关节至小腿外侧疼痛，左踝麻木；小便“漂油花”，偶混浊(西医诊为慢性前列腺炎)；常头晕，多梦，眠差；腰背偶痛；左鼻腔时有不通，夜间甚，时有鼻出血；偶有咽痛、牙痛；双髋关节处发凉；痔疮不著；胃偶不舒；手足心烧，夜间甚；偶有胸骨后不舒。左脉心脉沉小细，肝沉细涩略弦，肾略沉弱小；右脉肺脉沉弱细小近伏小，脾脉沉细涩小，命门脉略沉弱小。舌质红，前苔中心偏少，后苔白厚黄染，略有齿痕，两侧及舌底可见虚火致瘀象著，瘀丝著，质薄。诊为耳鸣；病机为阴虚火旺，虚风内动，上扰清窍，上热下寒，寒热错杂。治以滋阴降火，敛肝息风，平调寒热。出方如下：乌梅30 g，细辛1 g，桂枝10 g，肉桂4 g，木瓜15 g，红参10 g，当归15 g，干姜10 g，黄连片2 g，白芍15 g，天门冬10 g，元参10 g，甘草片10 g，怀牛膝15 g，阿胶30 g(烊化兑服)，熟地黄10 g，麦冬15 g，龟板30 g(先煎)，鳖甲30 g(先煎)，牡蛎30 g(先煎)，五味子10 g，白术10 g，黄芪20 g，云苓10 g，远志10 g，酸枣仁10 g，石菖蒲10 g，桂圆肉3 g，陈皮10 g，川芎10 g，生地黄10 g，天麻10 g，山萸肉10 g，山药10 g，泽泻10 g，牡丹皮10 g，龙骨30 g(先煎)，大枣3枚。遵此方义，先后调理15剂渐愈。此方配伍复杂，但仍遵“乌梅丸”义，乌梅、人参、干姜、黄连的组方仍在，又合大定风珠、归脾汤、六味地黄汤，在病机及治疗上均不矛盾，而且相辅相成，相得益彰，故而“怪病”可除，久病可愈。

总之，这样“磅礴”看似“矛盾”的用兵排阵，用药组方大胆而灵活地寒热并用，水火共制，攻补兼施，也在更高层次阐发与应用了辨证施治与整体观念。

此文力图抛砖引玉，发掘中医之理，不妥之处，还望斧正!

关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知

清肺排毒汤处方组成及用法：麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g。传统中药饮片，水煎服，每日1剂，早晚两次温服(饭后40 min)，3剂为1个疗程。

如有条件，每次服药后可加服大米汤半碗。(注：如患者不发热则生石膏用量要小，发热或壮热可加大生石膏用量)。若症状好转而未痊愈则服用第2个疗程；若患者有特殊情况或其他基础病，第2个疗程可根据实际情况修改处方，症状消失则停药。此方适用于轻型、普通型、重型患者，在危重型患者救治中可结合患者实际情况合理使用。

国家卫生健康委员会办公厅 国家中医药管理局办公室2020年2月6日