一氧化二氮致脊髓亚急性联合变性1例病例报告

赵 蕾，张 磊

(内蒙古呼伦贝尔市人民医院，内蒙古 海拉尔021008)

脊髓亚急性联合变性(subacutecombined degeneration of spinal cord，SCD)是由于维生素B12的摄入、吸收、结合、转运或代谢障碍导致体内含量不足而引起的中枢和周围神经系统变性，病变主要累及脊髓后索、侧索及周围神经等，出现深感觉缺失、感觉性共济失调、痉挛性瘫痪及周围神经病变等，常伴有贫血表现[1]。一氧化二氮(N2O)俗称“笑气”，多用于牙科手术麻醉，但长期吸入笑气可导致脑脊髓神经根神经病、脊髓病、脊髓神经病、感觉多发神经病、大细胞贫血、恶性贫血、周围神经病等[2]。本文报道1则因滥用笑气导致SCD的病例，以提高临床医师对此类疾病的认识，从而尽早识别此病。

1 临床资料

患者，女，19岁，2017年9月22日因“四肢无力6 d”入院。患者入院6 d前出现四肢麻木无力，起床费力，五指灵活度差，不能执筷子且手指间断痉挛，无疼痛，扶物勉强站立，不能行走，起居需朋友帮忙，间断出现胸闷、憋气，可自行缓解，头CT检查未见异常，入院前1 d感四肢烧灼样疼痛，病程中无恶心、呕吐、言语不利、呛咳、抽搐及意识障碍，无精神症状，无腰背疼痛及尿便障碍，发病前半个月有腹泻、排稀水样便史，未治疗1周后好转。既往史、家族史无特殊。专科查体：神清、语利，记忆力、定向力、理解力、判断力正常。颅神经(－)。面部针刺感觉对称，C2以下痛觉过敏，T2～T10痛觉过敏，四肢呈长手套、长袜套样针刺觉过敏，关节位置觉、音叉震动觉大致正常。双上肢近端肌力4－级，远端肌力3级，分并指肌力2级，垂腕，双下肢肌力3级，左侧趾屈背屈肌力2级，足下垂。四肢肌张力增高，左下肢为著。双侧膝反射(＋＋＋)，跟腱反射(＋＋)，踝阵挛阳性。双侧指鼻试验、跟膝胫试验不能完成。双侧巴氏征阳性。血常规：红细胞3.12×1012/L↓，血红蛋白93 g/L↓，红细胞压积28.3%↓，血清同型半胱氨酸(HCY)33.6μmol/L↑，铁蛋白正常，叶酸及维生素B12正常(应用维生素肌注后检查)。腰穿脑脊液压力140 mm H2O(1 cm H2O＝0.098 kPa)。脑脊液常规：颜色(CSF)无色，透明度(CSF)透明，脑脊液白细胞计数1.00×106/L。脑脊液生化：葡萄糖5.9 mmol/L，氯121.4 mmol/L，脑脊液蛋白28.10 mg/d L。神经节苷脂抗体GM1、GM2、GM3、GD1a、GD1b、GQ1b、GT1b抗体正常。肌电图呈广泛神经源性损害，表现为右侧胫神经传导速度减慢、波幅减低，右侧中正神经和尺神经传导速度减慢，双侧胫神经、腓总神经H反射潜伏期延长、波幅减低。颈椎MRI：颈段脊髓后侧异常信号影(图1、图2，扫描标题处二维码)。

2 分析及治疗

该患者为青年女性，急性起病，出现脊髓后索、周围神经损害体征，核磁提示长节段脊髓后索病变，合并周围神经病，贫血，血清HCY升高，侧面证实存在维生素B12缺乏，符合SCD诊断。病因不清，根据患者年龄、工作及生活方式追问病史，患者发病半年前开始间断吸入“笑气”，每次与他人共吸入数个“气球”，每周数次，具体量无法估计，发病前1日亦有大量吸入史，售卖方(来源于网购)提供“弥可保”为“解毒剂”，患者并未服用。

至此考虑患者为长期吸入N2O导致中毒性脊髓病，给予大剂量维生素B1、B12肌内注射及口服维生素B6，甲强龙500 mg口服3 d，增至250 mg口服3 d，结合针灸、康复训练。1周后患者肌张力明显下降，半个月后四肢无力症状逐渐减轻，搀扶下可缓慢行走，查体双上肢近端肌力5－级，远端肌力4级，分并指肌力3级，垂腕减轻，双下肢肌力4＋级，左侧趾屈背屈肌力4级，足下垂缓解，感觉障碍改善不明显。患者出院后未能坚持康复治疗，规律服用B族维生素，随访肢体无力稍有改善，偶有胸闷发作。

3 讨论

N2O有轻微麻醉作用，体内不经任何生物转化或降解，绝大部分仍以原药随呼吸排出体外，仅小量由皮肤蒸发。N2O吸入体内仅需30～40 s即可产生镇痛作用，目前应用于牙科患者中，可使患者主观感觉舒适，这是由于笑气具有镇痛、抗焦虑、遗忘作用，且操作简便易于控制[3]。吸入笑气可使人产生欣快感、迷幻感及轻度麻醉效果[4]，同时N2O不在2012版人用药规范管制范围内，获得渠道多，目前主要来源为奶油发泡剂[5]。由于上述特点，近年来N2O被越来越的年轻人当作娱乐消遣吸入。

多项研究证实，N2O的镇痛、麻醉作用机制与多巴胺受体、α2受体、GABA-A受体、NMDA受体等有关，可以通过非竞争性拮抗NMDA受体，降低中枢神经系统兴奋性传导，也可能通过激活TREK-1等钾离子通道，增加钾离子导电能力，从而降低神经元超极化阈值，产生麻醉作用[6-9]。长期吸入N2O可导致维生素B12缺乏，造成神经系统损害，如SCD、脊髓神经病、周围神经病、认知功能障碍、精神异常等。

笑气中毒所致SCD严重程度与吸入量有关[10]，机制为N2O极易将钴胺素(维生素B12)中的一价钴离子氧化为无活性的二价钴离子，使其被优先排出体外，导致维生素B12失活，从而抑制甲硫氨酸合成酶功能，影响髓鞘磷脂甲基化过程，致使脑、脊髓、周围神经系统产生脱髓鞘病变[11-13]。N2O干扰维生素B12代谢，但在疾病早期或进食正常的人群中，外周血维生素B12可能正常。多项研究证实，部分患者血清维生素B12正常，HCY增高，血清HCY和甲基丙二酸水平升高可能比维生素B12缺乏显现得更快，对诊断高度敏感，是更有价值的诊断指标[14]。本例患HCY增高符合上述特点。

长期吸入N2O导致认知功能下降被认为可能与吸入浓度大有关。N2O为惰性气体，国内外报道均认为吸入浓度为50%，不能超过70%，随着使用浓度的增加，呼吸和意识会受到影响，还会产生遗忘作用，且麻醉使用前要预先吸入100%纯氧[15]。也有研究认为，N2O竞争性结合NMDA受体，NMDAR的低表达可损伤实验动物的学习记忆，造成其认知能力的下降[11]，高同型半胱氨酸血症也可加重认知功能损伤。N2O滥用者精神症状的出现可能与N2O对NMDAR的长期影响有关[16]。

刘志军等[9]发现，国外对N2O的气体来源和滥用场所已进行了相关调查研究，欧洲滥用率高于美国，20岁左右常驻酒吧的年轻人吸食比例高达75%，而我国目前尚无监测数据，只有滥用N2O导致严重不良反应的少数病例报道，而这些病例多见于国外留学生群体。本例患者无留学经历，提示国内也有N2O流入，且接触渠道简单、便捷，网络传播渠道不容忽视，应引起广大医务人员关注此病。