毛德西辨治偏头痛经验*

李 广，张世葳

(1. 河南中医药大学第三附属医院，郑州 450003；2. 河南省登封市中医院，河南 登封 452470)

毛德西教授为河南省中医院主任医师、教授，全国第三、六批名老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医，河南省中医事业终身成就奖获得者。临证50余年，擅用经方、验方治疗心脑血管疾病。偏头痛本属内科常见疾病，但由于失治误治常迁延不愈，且屡服止痛药物易引起药物依赖或药物性胃炎，现将其治疗偏头痛的经验介绍如下。

1 辨治分型

1.1 风热上扰

风热上扰多因外感风热，或外感风寒、郁久化热、风热之邪循肝经上扰清窍、脑络痹阻所致，其特点为头部胀痛，遇热加重，面红目赤。临床主要症见头部灼痛，甚者头痛如裂，或自觉头懵痛，头脑不清，面红目赤，口渴喜饮，溲赤便秘，舌尖红，苔薄黄，脉浮，治宜祛风清热止痛为主。方选自拟谷青柴芩汤：谷精草15 g，青葙子12 g，柴胡10 g，酒黄芩10 g，菊花10 g，木贼草10 g，僵蚕10 g，蝉蜕10 g，羌活10 g，白芷12 g，蔓荆子10 g，甘草6 g。方中谷精草、青葙子、木贼草祛风热，清肝火，明目退翳；僵蚕、蝉蜕、菊花、蔓荆子疏散风热，清利头目；柴胡疏肝理气，清少阳之蕴热，且能引药入少阳经；酒黄芩苦寒泻火，清热除湿，酒制后具有升发之力而上达高巅；羌活、白芷祛风止痛；甘草清热解毒，调和诸药[1]。若烦热口渴、舌红少津者加石膏、知母、花粉清热生津；大便秘结者加决明子、火麻仁润肠通便；口舌生疮者加封髓丹清虚热，降心火。

1.2 肝阳上亢

肝阳上亢多因郁郁不乐，肝郁化火，日久伤阴；或因平素肝肾阴亏、肝阳上亢、上扰清窍所致，其特点为头痛而眩，且常随情绪波动而加重。临床主要症见头昏胀痛，两侧为重，心烦易怒，失眠多梦，口苦咽干，胁肋胀痛，舌红少苔，脉弦细或弦数，治宜滋阴潜阳。方选其天麻钩藤六叶汤：天麻10 g，钩藤12 g，杜仲叶、荷叶、桑叶、银杏叶、绞股蓝叶、罗布麻叶各15 g，北沙参30 g，麦冬20 g，生地15 g，白芍30 g。此方为毛德西所创，主要适用于肝阳上亢或肝火上炎引起的眩晕、头痛等疾病。方中天麻、钩藤平肝息风潜阳，现代研究证实六叶具有平抑肝阳、降压降脂之功。其中杜仲叶滋肾以平肝，银杏叶尚能缓解脑血管痉挛，荷叶清热升清，为治疗雷头风的要药；北沙参、麦冬、生地、白芍滋阴柔肝，缓急止痛[2]。若肝火偏盛者加夏枯草、龙胆草、栀子以清肝泻火；阴虚明显者加百合、旱莲草、女贞子以滋补肾阴；心烦失眠者加龙骨、牡蛎、柏子仁以镇静安神。

1.3 痰湿挟风

痰湿挟风多因久居湿地或涉水淋雨，湿渐袭人；或饮食不节，嗜食肥甘，损伤脾胃，水湿不运，湿聚生痰，痰湿挟风上蒙清窍、清阳不升所致，其特点为头昏头沉，身困乏力，舌苔白腻。临床主要症见头重头胀，呕吐痰涎，口中涎沫，胸闷脘痞，纳食呆滞，身困乏力，舌苔白腻或厚腻，脉滑或弦滑，治宜燥湿化痰、袪风止痛。方选自拟痰湿头痛三合汤：清半夏15 g，天麻10 g，白术15 g，泽泻20 g，茯苓15 g，桂枝12 g，陈皮10 g，川芎10 g，茺蔚子10 g，葛根30 g，白芷12 g，甘草6 g。此方为半夏白术天麻汤、泽泻白术散和苓桂术甘汤三方相合而成。其中半夏白术天麻汤健脾燥湿，化痰息风。《脾胃论》曰:“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗；眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。[3]”故以半夏祛其痰，天麻息其风，二者为治疗风痰上扰证的主药。泽泻白术散利水除饮，苓桂术甘汤温阳化饮，使饮去湿除以绝生痰之源；又加川芎、茺蔚子祛瘀导滞，利水消肿；葛根、白芷祛风止痛，甘草调和诸药。若痰湿久郁化热者，加黄芩、浙贝母、胆南星以清热化痰；胸闷呕恶明显者，加厚朴、枳实、竹茹理气降逆；舌黯有瘀点者，加川牛膝、五灵脂、蒲黄以活血止痛；脘闷纳呆、舌苔厚腻者，加藿香、佩兰、砂仁以化湿和胃[4]。

1.4 血瘀挟风

血瘀挟风多因肝郁气滞较久，久郁而致血瘀；或头部有外伤史，或病程较长久病入络、瘀血挟风阻滞脑络引起，其特点为痛如锥刺，固定不移，舌质紫黯[5]。临床主要症见痛处固定，痛如锥刺，或青筋暴露，日轻夜重，舌质紫黯，或舌下脉络青紫，脉细涩，治宜活血化瘀、疏风止痛。方选自拟活血袪风止痛汤：当归15 g，赤芍15 g，川芎10 g，醋延胡索15 g，葛根30 g，羌活12 g，防风10 g，皂角刺10 g，白芷12 g，柴胡10 g，甘草6 g。方中当归、赤芍、川芎、醋延胡索活血止痛，葛根、羌活、防风、皂角刺、白芷祛风通络止痛，柴胡疏肝理气且能引药入少阳经，甘草调和诸药。若血瘀化热者加生地黄、黄芩以凉血清热；血瘀较甚者加桃仁、红花活血化瘀，或加水蛭破血逐瘀；情绪易怒者加炒枳壳、香附、郁金以疏肝解郁；失眠多梦者加龙骨、牡蛎、夜交藤以镇静安神；久痛入络者加全蝎、蜈蚣以搜风剔络[6]。

1.5 肾精亏虚

肾精亏虚多因禀赋不足，肾精亏虚，或劳欲所伤，阴精耗损，以致脑髓失养、脉络失荣而发病，其特点为多用脑则痛，休息后缓解，头部隐痛，腰酸耳鸣，脉象细弱。临床主要症见头痛且空，头晕目眩，耳鸣脑鸣，腰膝酸软，脚跟时痛，舌红少苔，脉细无力，治宜益气养阴、补肾填精，方选加味保元生脉饮：黄芪30 g，人参10 g，麦冬15 g，五味子10 g，醋龟甲15 g，山药15 g，山茱萸15 g，熟地20 g，肉桂3 g，甘草6 g。方中黄芪、人参大补元气，麦冬、五味子、醋龟甲滋阴清热，山药、山茱萸、熟地补肾填精，肉桂少量以引火归元，甘草调和诸药。若肾阴虚内热者去人参加太子参、知母、黄柏以益气滋阴清热；盗汗者加桑叶、地骨皮、浮小麦以清虚火，止盗汗[7]；偏于肾阳虚者宜选用右归丸以温补肾阳。

2 典型病案

王某，女35岁，以“间断性右侧头痛12年”为主诉，于2016年11月15日初诊：患者于12年前无明显诱因出现右侧头痛，曾在当地医院诊断“偏头痛”，间断服用“芬必得胶囊”“头痛宁胶囊”等药物，初服有效，但近半年来头痛发作频繁，再服此类药物效果不佳。现症见右侧头痛固定不移，痛如锥刺，局部有跳动感，日轻夜重，疼痛影响睡眠，大便秘结2～3 d一行，饮食尚可，舌苔薄黄，舌质紫黯，舌下脉络青紫，脉细涩，证属血瘀挟风，方选自拟活血袪风止痛汤加味：当归15 g，赤芍15 g，白芍15 g，川芎10 g，醋延胡索15 g，葛根30 g，羌活12 g，防风10 g，皂角刺10 g，白芷12 g，柴胡10 g，黄芩10 g，甘草6 g[8]，水煎服每日1剂，早晚分服。并嘱其调理情志，避免劳累、熬夜及受凉。复诊：患者诉服药7剂后头痛明显减轻，便秘缓解，中药守上方去白芍、黄芩，续服14剂而愈，随访2年病未复发。

按：偏头痛为中医脑病门诊颇为常见的一种疾病，临证时以血瘀挟风型最为常见。因头为诸阳之会，风为阳邪其性轻扬，高巅之上惟风可到。《素问·太阴阳明论篇》说：“伤于风者，上先受之。[9]”故风邪作祟是引起头痛的一个关键因素。头为肝胆二经所过之处，肝经行于头之巅顶，胆经行于头之两侧，二经主疏泄气机，疏泄不畅则致气血瘀滞。此外，头部易受外伤，女性亦多因瘀血内停而出现行经时头痛，因此瘀血阻络又为头痛的一个重要因素[9]。自拟活血袪风止痛汤为毛德西总结的经验方，若辨证准确用之效如桴鼓。指出此患者大便秘结，舌苔薄黄，显示有瘀久化热之象，故于原方中加黄芩以清内热，且黄芩配柴胡能引药入少阳经，为治疗少阳经头痛的要药；加白芍以滋阴柔肝，缓急止痛，且与赤芍、甘草组成芍药甘草汤，常用于身体各部位的跳动、跳痛、掣痛或转筋等病症；川芎、醋延胡索为活血理气止痛的常用之药，痛剧时可用至20～30 g，但宜中病即止，久服则温燥伤阴，有耗伤气血之弊；皂角刺配葛根、白芷有疏风散瘀止痛之功；葛根、羌活、白芷、防风为袪风止痛的必备之品，各类头痛均可选用之。前贤认为葛根治头项之风，羌活治经络之风，白芷芳香通窍善治头面之风，防风为风药之润剂可祛周身之风[10]；皂角刺配葛根、白芷以疏风散瘀、通络止痛，全方共奏疏风活血、缓急止痛之功。

毛德西认为，脉象对头痛的辨证及预后至关重要，大抵浮为风，紧为寒，数为热，滑为痰，缓(或细)为湿，芤为血虚，涩为血瘀，寸脉紧或弦或短者皆可出现头痛，脉象如遇短涩者往往提示病情较重[11]。对血瘀头痛常用大剂量白芷合九香虫代替麝香，以辛温开窍、通络醒脑；对风热上扰或肝阳上亢的头痛，常加蔓荆子、茺蔚子、决明子以疏风散热、平肝潜阳；对头痛、头晕且血压高者，常加茺蔚子、川牛膝、怀牛膝以祛瘀导滞、降逆息风；血压偏低者，常加黄芪、升麻、柴胡以益气升阳；对少数顽固性头痛、久痛入络者，常加少量全蝎、蜈蚣以搜风剔络、息风止痛；此外，治疗头痛也不可忽视对引经药物的运用，如头痛连及巅顶者常加入藁本、吴茱萸；连及后项者常加葛根、蔓荆子；连及前额者常加细辛、白芷等。