王松龄运用经方治疗烟雾病合并缺血性卒中验案两则*

王伟民，丁瑞丛，王改凤，刘志华Δ

(1. 河南中医药大学第二临床医学院，郑州 450002；2. 河南省中医院，郑州 450002)

烟雾病(moyamoya disease，MMD)是以双侧颈内动脉末端及大脑中动脉、前动脉起始部为主的慢性进行性狭窄或闭塞为特征，并继发颅底异常血管网形成的一种脑血管病[1]。MMD在东南亚国家高发，目前对MMD尚无确切有效的治疗药物[2]，颅内外血管重建术被认为是MMD的主要治疗手段，但因手术方式差异、疗效报道不一且存在较大争议，而且缺乏高质量的循证医学证据[3-4]。以往认为本病局限于颈内动脉系统，但进一步研究发现，大脑后动脉、颞浅动脉、脑膜中动脉甚至冠状动脉、肺动脉、肾动脉均可有类似的血管增生，因而认为MMD是一种全身性疾病[5-6]。这种多部位的动脉病理改变对颅内外血管重建术提出了挑战。中医药治疗具有多方面性和多靶点性的特点，符合MMD多部位血管发病的病理特点，具有较好临床疗效。 王松龄教授从事中医临床50余年，在中医药治疗MMD方面积累了丰富的经验，能较好地改善患者症状，减少疾病复发。笔者跟师过程中亲睹其疗效，现选取其应用抵当汤加味方治疗气阴不足、痰热瘀阻脑脉证型的MMD验案两则介绍如下。

1 典型病毒

案1：刘某，女，56岁，郑州市人，自由职业者，2001年1月8日初诊:以“间断性左侧肢体轻瘫20 d”为主诉，由外院转入河南省中医院脑病科治疗。入院后完善相关检查，头颅CT示右脑基底节区梗塞，头颅CTA及MRA均示右侧颈内动脉C1段信号中断，左侧颈内动脉的C1段狭窄，右侧大脑中动脉M1段中断，右侧大脑前动脉的A2段及其远端信号减弱。既往无高血压病、糖尿病、全身免疫性疾病等病史。住院医师给予抗血小板、降纤、抗凝、扩容、神经保护以及针灸康复等法治疗1周，治疗其间患者仍每日3～6次短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，于1月16日遂邀请王松龄到病区会诊解难。症见间断左侧肢体活动不利，体倦乏力，形体偏瘦，大便干结，舌暗红有瘀斑，苔薄黄稍干，左关脉弦细数，右关脉细滑数，双尺脉偏细弱。中医诊断中风病，辨证属气阴两虚、痰热瘀阻证，西医诊断脑梗死合并TIA(烟雾病)。给予抵当汤加减：大黄6 g,水蛭4 g,决明子10 g,胆南星6 g,太子参30 g,何首乌12 g,全蝎6 g,天麻10 g,鸡血藤30 g，7剂水煎服，每日1剂，早晚分服。2001年1月23日复诊:TIA已逐渐停止，左侧肢体无力有所改善，每日排稀便1次。患者大便稀，上方去大黄、决明子，加龟甲胶15 g、白芍20 g、炒山药30 g滋阴养血，7剂继服。2001年1月30日复诊:左侧肢体无力情况已完全恢复，体倦乏力改善，二便正常。为巩固疗效预防脑卒中再发，继续服用汤剂3个月，继以西洋参易太子参补气养阴，加地龙、血竭、桃仁、浙贝母等增强涤痰活血之效。另取30剂制浓缩水丸，每次服9 g，每日3次，连服此丸剂4年，因无复发而自动停药。该患于2010年来院复诊：查头颅MRI与MRA示未发现新梗塞灶，右侧大脑中动脉M1段正常，右侧大脑前动脉A2段及其远端正常，左侧大脑中动脉M1段正常，左侧大脑前动脉的A2段及其远端正常，原右侧中动脉与前动脉供血区域内有穿支动脉形成。2013年再次复诊:查头颅MRA示原狭窄的血管区已有穿支血管深入，表明右侧大脑半球供血状况改善。2019年1月初电话随访，2018年以来健康如常人。

案2：向某，男，58岁，信阳淮滨人，农民,2015年12月1日初诊:以“发作性双上肢活动不利伴言语不能16天”为代主诉。有高血压病病史2年，无糖尿病、冠心病等病史。2015年11月15日无明显诱因，突然出现发作性言语不能伴双上肢无力，每次持续5～20 min后缓解，每日发作数次。在当地医院诊疗未能控制发作，遂来河南省中医院王松龄门诊就诊。查头颅DWI与MRA无新发梗塞灶，双侧大脑前、中动脉重度狭窄或闭塞，双侧颈内动脉C3段、双侧大脑后动脉P1-2段局限性狭窄。中医诊断中风先兆，西医诊断TIA、烟雾病。查体神志清，发作时言语不能，双侧肢体肌力IV级。时有烧心反酸感，平素大便干涩，纳寐尚可，舌质暗红，舌体胖而少津，舌苔黄厚，左脉弦细略数，右脉细滑略数。辨证属气阴两虚、痰热瘀阻证，给予抵当汤合星蒌承气汤加减。处方：胆南星8 g，栝楼10 g，大黄6 g，水蛭3 g，决明子15 g，白芥子6 g，桃仁10 g，枳实15 g，生白术30 g，浙贝母15 g，全蝎6 g，西洋参10 g，何首乌10 g，天麻10 g，30剂水煎服，早晚分服，每日1剂。2016年1月2日二诊：患者诉服药1周时，病情明显改善，每日发作1～2次，发作时肢体运动障碍减轻，二便尚可，脉弦细，舌暗红，苔黄厚。效不更方，继用上方30剂。2016年2月2日三诊：患者病情好转，原症状消失，二便调。查舌体稍胖，苔薄黄稍干，上方加地龙10 g、三七6 g增强化瘀通脉之功，30剂水煎服，每日1剂。为加强治疗在汤方基础上配制浓缩水丸。处方：西洋参180 g，何首乌180 g，大黄60 g，水蛭60 g，决明子90 g，天麻120 g，全蝎90 g，地龙80 g，血竭30 g，胆南星60 g，浙贝母150 g，枳实120 g，生白术240 g，白芥子60 g，桃仁80 g，龟板胶180 g，制浓缩水丸，每日3次，每次9 g，配合汤药服用。2016年3月4日四诊：患者病情稳定，原症状未再发。查舌质淡暗，舌苔薄腻，脉弦细。遂参三诊方取30剂，每日1剂水煎服，分2次温服。汤药服完后停止，水丸继服4～6年。2017年4月5日五诊：家属代述，患者连续服丸药1年多来不曾发病，平时言语与常人无异，可从事日常劳作。建议患者继续用药，定期复诊，确认血管代偿后再行停药。2018年12月2日六诊：复查头颅MRI、MRA示未见新发梗塞病灶，原脑底异常血管网血管狭窄区发现穿支小动脉代偿现象。患者TIA停止发作已3年余，可从事日常劳作。为防止复发，嘱其继续服用丸剂3年。

2 讨论

MMD为西医病名，据其临床表现属于中医学“中风”“中风先兆”“痫病”“薄厥”等范畴。本病病位在脑，涉及肾脾肝等脏腑，究其病因病机可归纳为先天禀赋不足，后天脾胃失养，兼以痰浊瘀血阻塞脉络所致[7-8]。王松龄认为本病有遗传因素存在，与中医先天肾精不足相关，其免疫异常可能与后天脾胃虚弱关联，临床多见脾肾气阴亏虚，痰浊与瘀血相结化热，阻塞脑脉发为卒中[9]。

王松龄擅长以经方为主，视病情合用时方治疗MMD，他接患者时必先明确中西诊断，再精准辨证给药。抵当汤源于《伤寒论》第125条：“太阳病，身黄，脉沉结，少腹鞕，小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。”该方由水蛭、大黄、桃仁、虻虫组成，具有清热泄浊、活血逐瘀之功，为张仲景治疗瘀热之代表方。王松龄认为MMD为慢性疾病，瘀血积久多成瘀热之证，抵当汤为化瘀泄热的代表方剂,可作为MMD治疗的基础方剂方中大黄泄其瘀热，水蛭、桃仁活血通脉，虻虫价昂不易得，可代之以化瘀缓和又有通络息风作用的全蝎，在此基础上加入益气滋养脾肾之阴的西洋参、何首乌、龟板胶，泄浊清热化痰的决明子、胆南星、浙贝母，息风通络的地龙、天麻、血竭等药物。全方刚柔相济，共奏益气养阴、清化痰瘀、息风通络之功，适用于气阴不足、痰热瘀阻的MMD卒中。对于卒中急重症阶段以服用汤剂为主，若病情好转稳定时，可在服用汤剂3～6个月后单独服用中药丸剂3～6年，以巩固疗效，防止复发。

以上两则案例，前者气阴亏虚、痰浊瘀血化热阻塞脑脉，故用抵当汤加西洋参、胆南星、决明子、大黄、全蝎、天麻等益气养阴、清热涤痰、化瘀通脉。后者在气阴双亏、痰热瘀塞脑脉基础上兼有阳明腑实证，故给予抵当汤、枳术汤合星蒌承气汤加减益气养阴、清热化痰、化瘀通腑。王松龄认为化瘀可以生脉，MMD常见血管变细而逐渐丧失，用化瘀生脉之法，通过影像初步观察可减少MMD血管凋零，并有促进血管新生作用，此2例患者不仅症状得到控制，影像学亦证明其颅内血管情况得到改善[10]。脾胃为生痰之源，又为五脏升降之枢，王松龄尝言“治痰不治脾非其治也”，对于有痰饮病邪者，尤需重视对脾胃的治疗。枳术汤出自张仲景《金匮要略》水气病篇，原文谓：“心下坚,大如盘,边如旋盘,水饮所作,枳术汤主之”，此方仅有枳实、白术2味药物组成，但其调脾胃升降之功甚巨，白术为脾家正药，可运脾升清，枳实行气有降胃通腑之功，一升一降，升降之间中焦之枢为开，继则带动心肝肺肾四维，使机体功能运行有序，从根本上防止痰瘀的生成。此2例患者在化瘀通脉的基础上均重视对脾胃功能的调整，并根据实际情况进行处方加减变化，遵循详其脉证、知犯何逆、随证治之的原则。

总之，王松龄认为气阴不足、痰热瘀阻脑脉为MMD卒中的重要病机之一，抵当汤加减益气养阴、化瘀涤痰为MMD的有效方剂和治法，同时注意顾护中焦，遵循详其脉证、知犯何逆、随证治之的原则，根据具体病情灵活加减应用。在当前MMD尚无确切有效治疗药物、手术长期效果不确定的情况下，中医药诊疗经验值得挖掘和借鉴。