从苦欲补泻理论探讨儿童原发性肾病综合征的预防及治疗*

张 凯，任献青，霍桢毅，丁 樱，张 博，张 霞

(1. 河南中医药大学第一临床医学院,郑州 450000；2. 河南中医药大学第一附属医院，郑州 450000)

儿童原发性肾病综合征(nephrotic syndrome in children，以下简称NS)主要表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症、高脂血症且明显水肿，其中肾炎性肾病还可伴随血尿症状，严重者可致肾功能衰竭[1]。该病从发病症状看属于中医肾病范畴。中医认为肾病发病常有诱因，除肾脏外与他脏相关还可传变，所以在治疗时应考虑与他脏之间的联系。“夫五脏之苦欲补泻, 乃用药第一义也，不明乎此, 不足以言医”[2]，苦欲补泻理论是研究五脏所苦及所欲之味，根据其所喜恶之性味来补泻的理论，通过调整脏腑之偏以达到治疗疾病的目的，现试从苦欲补泻理论论治儿童原发性肾病综合征。

1 儿童原发性肾病综合征的中医病因病机

NS在中医多根据疾病表现的主要症状命名，如水肿、尿浊、尿血等，属于中医学“肾”病范畴。中医的“肾”与其他脏腑之间关系密切、相互影响[1]。肾者水脏主津液，受五脏六腑之精而藏之。以脏而言属水，其气寒；以经而言属少阴，主火，其气化燥热。肾为先天之本，盖真阳藏之于肾, 故并主火也，水中藏火，火中寓精，此人之生生之本也，花萼之荣在根底，灶釜之用在柴薪[3]。小儿先天禀赋不足、久病体虚，导致肺脾肾三脏亏虚是本病发生的内在因素，感受外邪、入里内侵肺脾肾三脏是其发作或复发的最常见诱因[4]，需首辨虚实。因小儿为稚阴稚阳之体，五脏六腑全而未壮，肾本虚故儿童肾病本证多虚，常兼夹外邪表现为本虚标实之证。次辨寒热。《医宗金鉴》曰：“肾为水火之脏，邪伤其经，随人虚实，或从水化以为寒，或从火化以为热”，表明肾病亦有寒热之辨，寒者肿之为多，热者尿血为甚[3]。

NS常见中医病证主要为水肿、尿浊、尿血等。中医认为水肿外因风寒、风热、风湿或疮毒等邪气侵袭，内因正气不足、邪气入侵使肺脾肾三脏气化功能紊乱，气机阻滞，水湿潴留。如岐伯曰：“病生在肾，名为肾风”“肾者，胃之关也，关门不力，故聚水而从其类”，多属本虚标实、虚实夹杂的病证。尿血多为热，病位以心肾膀胱为主，辨证首分虚实。实者，外来者有余或阳热之体是也；虚者，内发者不足或阳亢伤阴，壮火食气矣。病程中又常夹湿、瘀、虚等兼证或变证。尿浊主因热湿毒瘀等外邪侵袭、肾气不固、精微物质下陷排出所致[3]。

2 苦欲补泻理论的内涵

五脏苦欲补泻理论出自《素问·脏气法时论篇》[5], 是指导临证遣方用药的基本法则[6]。李中梓在《医宗必读》中所言:“夫五脏者, 违其性则苦, 遂其性则欲。 本脏所恶, 即名为泻。 本脏所喜, 即名为补”[7]，补泻系乎苦欲, 苦欲因乎脏性。

肾脏苦欲补泻理论原文曰:“肾苦燥, 急食辛以润之。肾欲坚, 急食苦以坚之, 用苦补之,以咸泻之。[8]”因肾一脏具水火二气，水火既济，始能蒸发津液，泽润周身。肾主冬，是水的时令为水脏，故喜润而恶燥。若肾中阳虚，则不能蒸化津液而形成燥象，气化功能受限。要实现“开腠致津、通气化燥”，则需食用辛味食物或药物。辛味有发散之功，辛味可使郁闭之气得畅，津液自能通行四布，使肾水归于常道，故宜食辛以润之。肾主闭藏而欲充实，故欲坚。且若受邪气困扰，肾主闭藏之功受损，无论伤及阳气、阴分，都会造成肾不闭藏而失坚，故曰肾“不坚”。以苦味燥之化之，邪去则肾闭藏而自坚，故曰“用苦补之，以苦坚之”。肾主封藏，若受邪气侵袭致封藏太过亦属病态。咸味有软坚的作用, 可疏泻肾太过之封藏, 违“肾欲坚”之性,故谓之“咸泻之”。

五脏生理病理关系密切，某一脏之病常可影响及传变他脏。根据五行生克制化理论，肾病发病常与肺脾两脏关系密切，故肺脾两脏的苦欲补泻也需重视。五行肾属水，肺属金，金生水，肺为肾之母脏。肾病发病常有外感病史，外邪首先犯肺金，肺母传及肾子即发病。肺苦气上逆, 急食苦以泻之。肺欲收, 急食酸以收之, 用酸补之, 辛泻之[8]。脾属土，因土克水，若土病不能治水，致肾水泛滥成灾致病。脾苦湿, 急食苦以燥之。脾欲缓, 急食甘以缓之, 用苦泻之, 甘补之[8]。因肺脾两脏对肾脏发病及预后至关重要，遂其两脏亦不容忽视。

3 苦欲补泻理论对儿童原发性肾病综合征药物治疗的指导作用

药有酸苦甘辛咸五味,缪希雍曰:“气味互兼, 性质各异, 参合多少, 制用全殊, 所以穷五味之变, 明药物之能, 厥有旨哉”[9]，指出药的五味变化对于药物功效的影响。利用中药五味药性之偏，调节机体阴阳之偏性，以平衡阴阳，治愈疾病。

3.1 标证重在祛邪

NS常因邪气侵袭而发病，主要有“风、湿、热”等邪气，常两两相兼为病，早期表现为实证。

3.1.1 风水相合 患儿感受外邪急性起病致风水水肿，头面一身尽肿，其本在肾，其末在肺。风淫于内，治以辛凉佐以苦，以甘缓之，以辛散之，常以越婢加术汤治疗，以辛凉之石膏配合辛温之麻黄、生姜，主用辛以散风通络，佐以白术之苦，为辛苦行气之意。再合甘草、大枣之甘味，以辛甘发散为阳、甘苦生津养阴之意。

3.1.2 湿热浸淫 若为湿热邪气侵袭，如肾炎性肾病综合征患儿，除有水肿外还可伴随血尿症状。“热淫于内,治以咸寒,佐以甘苦,以酸收之,以苦发之”“湿淫于内, 治以苦热, 佐以酸淡，以苦燥之, 以淡泄之”。湿热邪气兼有，此主要表现为实证，需以寒水石等咸寒之品以泻肾，佐以苦寒之栀子、木通、小蓟等降肾火, 以甘寒之淡竹叶、滑石等防苦味伤阴，两者又皆含“淡”味，可甘淡利湿引湿热从小便而出。生地黄甘苦寒皆有，《名医别录》谓地黄“补五脏内伤不足，通血脉，益气力”，既能清热凉血又可养阴生津[10]。以甘辛温之当归，乘“辛甘发散以为阳”及“甘补和中而能缓”之意，可稍缓解前药之寒凉。

3.2 本证重在扶正

NS患儿长期使用激素，日久耗气伤津可致虚证，根据患儿体质及病情转化不同又可分为阴虚与阳虚。

3.2.1 虚热泻伏火 肾阴虚不能制阳亢，相火妄动，虽为虚火亦属有热。热者寒之，且此为虚证，应以苦味坚肾。常用苦寒之知母、黄柏、生地黄、牡丹皮入血分，苦味为热气之本味,以苦发之,起到“火郁发之”的作用，以泻血中伏火。但此火终属虚，遂应佐以甘寒养阴，酸甘化阴，给予甘寒之生地黄、知母、泽泻、茯苓及甘平之山药以化阴生津。另伍以酸涩微温之山茱萸酸甘化阴、 补阴, 酸能收敛上浮的虚火下潜于命门。

3.2.2 虚寒在温阳 若日久精气损耗过多，致肺脾肾气虚甚至阳虚，需用甘味药以补气升阳。 另“脾欲缓”，甘味具有缓和、柔缓的功效,用药多选人参、茯苓、山药、白术、龙眼肉、甘草等甘味之品以甘补之缓之[11]，顺应脾性之缓，甚者阳虚用附子、肉桂、菟丝子、仙茅等甘温之品以温肾。

4 苦欲补泻理论对儿童原发性肾病综合征饮食预防的启发

民以食为天，“食”在历史进程中起到载舟覆舟的重要作用。《素问· 脏气法时论篇》指出: “毒药攻邪，五谷为养, 五果为助，五畜为益, 五菜为充，气味合而服之, 以补精益气。[5]”可见饮食辅助在疾病恢复过程中的作用。饮食亦有五味：“味, 滋味也”, 食物的五味最基本的含义在于其滋味的不同[12]。五味进入人体后，可使气有或散、或收、或缓、或坚、或耎的效果。因此，选用适宜之“味”的合理膳食，可达到五脏平衡、气血调和、防病健身的目的[13]。

患儿因未成年属稚阴稚阳之体，肾常不足，加之NS患儿有不同程度的肾脏损伤，平时饮食可用苦味食物坚肾，如茶叶、莲子心、苦瓜、香椿叶、莴笋、生菜、芹菜、萝卜叶、荸荠、杏仁等，勿多食紫菜、盐、海带、海蜇、鱼、蟹、虾等咸味食物，因《灵枢· 五味论》言“咸入于胃……血与咸相得，则凝”, 咸味走血可泻肾之封藏。平素肺气虚，易外感患儿可食用酸味食物收敛肺气，以防外邪犯肺，如山楂、乌梅、酸枣、石榴皮、马齿苋等。若已外感至肺，致肺气宣降失常之实证，为防肺病传及肾子，可稍食辛味食物以泻肺祛邪，如生姜、葱白、元荽、花椒、茴香等。若病邪在脾，表现为食积不化之实证，则需辅食以苦味食物燥湿运脾。若表现为脾气阴不足，无力运化精微的虚证，为防脾虚不能制水，肾水反侮脾土，可食用甘味缓补中焦，如饴糖、山药、大枣、甘草、蜂蜜等。现代甘被引申为甜味，但《说文解字·甘部》[14]曰： “甘者， 美也， 从口含一”，所谓“甘为五味之一，五味之可口皆曰甘”，口感好的食物都可归为甘味[15]。

虽选合适五味饮食可辅助预防疾病，但不可偏嗜过饮。如《素问·阴阳应象大论篇》所言：酸伤筋，苦伤气，甘伤肉，辛伤皮毛，咸伤血。蛋糕、奶油、肉类等肥甘厚味亦属甘味但不可过食，肥则助阳生热, 甘者性缓留滞, 碍脾不运, 水谷精微留滞于脾

而不得转输。如五脏所欲, 脾之所欲为甘,过食甘味则脾土不运。如临床常见过食辛辣肥甘易导致患儿NS复发发为水肿，肿在皮在肉。遂辛走气, 气病无多食辛；甘走肉, 肉病无多食甘。味过于咸, 大骨气劳, 短肌, 心气抑。咸走血, 血病无多食咸。以上可见过食五味损害五脏，NS日常调护虽可借助饮食五味调整脏腑之偏，但过犹不及，需掌握适量。

5 结语

本文运用苦欲补泻理论讨论NS的药物治疗及饮食预防，即从古法开新境，从古义裨新用。基于此选食用药仔细斟酌，必当效如桴鼓，临床实可资借鉴。