黄鹤教授运用加味降胃镇冲汤治疗胆汁反流性胃炎的临证经验

胡 霞 肖 侃 漆文杰 董明灿 黄 鹤

湖北中医药大学，湖北 武汉 430065

胆汁反流性胃炎(Bile Reflux Gastritis,BRG)是消化系统的常见病，它是由包含胆汁和胰酶的十二指肠液逆流入胃，侵蚀胃黏膜屏障，造成胃黏膜炎症、糜烂、出血等损伤的慢性胃炎，甚至可能导致肠上皮化生、萎缩、上皮内瘤变。胆汁反流性胃炎多与手术吻合口、幽门括约肌功能不全或十二指肠动力异常等相关。症状无特异性且多变，通常表现为腹痛、消化不良、恶心并伴有胆汁呕吐、体重减轻或胃灼热等[1]。目前，胆汁反流性胃炎尚无统一的诊断标准，临床多以十二指肠胃反流结合胃炎的组织学改变做出诊断[2]，西医治疗包括外科手术和药物治疗，如熊去氧胆酸、胃黏膜保护剂、促胃肠动力剂、抗抑郁药或质子泵抑制剂[3]，而在大规模人群研究中，长期使用PPI与各种不良反应有关，包括减少微量营养素的吸收、胃肠道艰难梭状杆菌感染和肺部感染、骨质疏松和骨折、心脏病、肾脏疾病和痴呆症等[4]。近年来，中医对胆汁反流性胃炎有一定疗效，中医药作为一种综合治疗手段，通过辨病与辨证论治相结合的方法对该病进行治疗，具有一定特色优势[5]。

黄鹤教授为第五批全国名老中医药专家学术经验继承人，主要从事中医药防治消化系统疾病的研究，对消化系统常见病、难治疾病的中西医结合治疗有较深入的研究。笔者跟从黄鹤教授学习，现将黄教授运用加味降胃镇冲汤治疗胆汁反流性胃炎的临证经验总结如下。

1 病因病机

胆汁反流性胃炎属于西医病名，中医尚无胆汁反流性胃炎的病名记载，根据临床表现，当属于“胃脘痛”“痞满”“嘈杂”“呕吐”“胆瘅”“呕胆”等病的范畴。中医文献中有类似本病的描述。如《内经》曰：“口苦者，病名为何? ……名曰胆瘅……瘅者热也。”黄鹤教授认为，本病病因多为情志失调和饮食不节等。基本病机是胆胃失和，若肝失疏泄，横逆犯胃，波及冲脉，则胃失和降，冲气协同胃气上逆，胆汁随冲胃之气上逆，不循常道，上逆胃中而伤胃，胆胃失和，病机关键在于肝胃不和、冲胃气逆，病位在胃，涉及肝胆冲脉脾。

1.1 肝胃(脾)气机升降与胃-冲-肾轴 中焦脾胃乃气机升降之枢，枢纽失职则清浊易位，升降反作，肝主疏泄，调节全身气机，生理情况下，肝脾以升为用，胆胃以降为和，肝随脾升，胆随胃降。胆附于肝，中医认为肝之余气溢于胆，在胃气通降作用下进入肠道，参与饮食的消化吸收。肝气疏泄，气机畅达，脾胃气机升降如常，胆汁正常地分泌和排泄。《医学衷中参西录》曰：“冲者，奇经八脉之一……为肾脏之辅弼，气化相通。”《医学衷中参西录·温冲汤》中有“人之血海，其名曰冲……上隶于胃阳明经，下连于肾少阴经。”冲脉调节十二经气血，在经络循行上隶属于阳明胃经，与胃经会于气冲穴，与胃气相贯通，下连属于少阴肾经，与肾之气化亦相通，又通于厥阴及太阳，张锡纯认为胃-冲-肾为一轴，相互影响，联系密切。冲脉虽为血海，但亦主气，冲脉之气由于肾的收敛封藏和胃的降浊作用而不上逆，在气机的升降中具有重要作用。

1.2 肝胃不和，冲胃气逆 病理情况下，肝为刚脏，则易犯它脏，五行属木，则易克胃土，故肝失疏泄最易导致肝胃(脾)不和。肝喜条达恶抑郁，主疏泄气机，最易受情志影响，情志拂逆，木郁不达，或他脏之病影响于肝等，横逆犯脾及胃，而脾胃为后天之本，五行属土，饮食不节，易损脾胃，脾胃虚弱，土虚木乘，最终导致胃失和降，胃气上逆。而胃失和降、肝失疏泄、肾虚失纳是引起冲气上逆的主要因素。张锡纯曰：“下焦之冲脉原上隶阳明，因胃气上逆，遂致引动冲气上冲，更助胃气上逆。” 张氏又云：“阳明胃虚，其气化不能下行以镇安冲气，则冲气亦易于上干。”张氏认为此属冲气因胃失和降而上逆，是冲气上逆的重要病因。《医学衷中参西录》云：“盖冲气上冲之证，固由于肾脏之虚，多由于肝气恣横。素性多怒之人，其肝气之暴发，更助冲胃之气上逆。”肝气恣横导致气机升降失常，可诱发冲气和胃气的上逆。肝失疏泄，久郁横逆，冲胃皆逆，升降失常，引起胆气随胃气冲气上逆，胆液不循常道，逆乘脾胃，胆汁不随胃气下降以助消化，故而反其道上逆犯胃，胆胃失和，从而引发胃脘部持续性烧灼样疼痛、呕吐苦水、嗳气、嘈杂等症状。因此，黄鹤教授认为，肝胃不和，冲胃气逆，胆汁上溢，胆胃失和，是本病基本病机。

2 治法方药

根据对胆汁反流性胃炎基本病因病机的认识，黄鹤教授认为，本病当治以疏肝平冲、和胃降逆为主，辅以健脾助运，自拟“加味降胃镇冲汤”加减治疗：姜半夏12 g，代赭石25 g，生龙骨25 g，生牡蛎25 g,山药20 g，芡实20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，苏子10 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，鸡内金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。

2.1 方剂出处 本方名为加味降胃镇冲汤，由降胃镇冲汤加味而来(加柴胡、郁金、川楝子、竹茹、鸡内金)。降胃镇冲汤出自张锡纯《医学衷中参西录》之“论冲气上冲之病因病状病脉及治法”一章，原方：生龙骨8钱，生牡蛎8钱，代赭石8钱，生山药6钱，生芡实6钱，半夏4钱，生杭芍4钱，苏子2钱，枸杞5钱，柏子仁5钱，厚朴1钱半，甘草1钱半。

2.2 方解 此方以代赭石、柴胡为君，代赭石是矿物质药，其质重坠，善镇逆气，为降胃镇冲之主药，张氏论胃气不降治法，认为治此证非重用赭石不能奏效也，其重坠之力能引胃气下行，兼能镇安冲气使不上冲，能制肝木之横恣，使其气不上干，认为醋焠炮制后则药效减弱，生用则药效显著。柴胡入肝胆经，疏肝解郁，升发阳气，且重用镇降之药，恐有妨于气化，故加柴胡以宣通之。故黄教授重用此二药为君，取其疏肝行气、降胃镇冲之效。以半夏、竹茹、生龙骨、生牡蛎、苏子、厚朴、郁金、川楝子为臣，半夏辛温，有秋金收降之性，为降胃安冲之主药，“降阳明胃气之逆者，莫半夏若也[6]”；竹茹降胃止呕，张锡纯曰：“竹茹：味淡，性微凉，善开胃郁，降胃中上逆之气使之下行(胃气息息下行为顺)，故能治呕吐、止吐血、衄血(皆降胃之功)”； 生龙骨、生牡蛎质重下行，镇敛冲气，与半夏、竹茹共助代赭石降冲胃之逆气；苏子味辛能行，主降气；厚朴味苦辛，性温，消胀除满，治胃气上逆，恶心呕哕，胃气郁结胀满疼痛，为温中下气之要药，厚朴、苏子共助君药降逆和胃；肝体阴而用阳，阳郁易化热伤阴，川楝子辛凉，疏肝泄热，行气止痛，使疏肝而无劫阴之弊；郁金味辛，善行气解郁、顺逆气、疏肝利胆，此二药可助柴胡疏肝理气。此方佐以白芍、柏子仁、枸杞、山药、芡实、鸡内金，白芍酸苦，性凉，酸入肝，能养血滋阴，柔肝止痛；柏子仁味甘气平，入肝经，可滋阴柔肝，《医学衷中参西录》曰：“柏子仁能涵濡肝木，治肝气横恣胁疼”；枸杞味甘性微凉，滋补肝肾之阴，此三药可养肝体，避免辛散药疏肝气而劫伤肝阴；山药味甘，健脾养胃、益阴敛肾；芡实甘涩，可健脾，又善敛肾，山药、芡实与生龙骨、生牡蛎等均可收敛肾气，张氏治疗脾胃病，重视胃-冲-肾轴，若肾虚则冲气不降，敛肾则冲气亦敛，冲气不逆则胃气得降；鸡内金可化积，化积而能开郁，与山药、芡实健脾助运；再配以炙甘草补脾益气、调和诸药、缓急止痛，全方共奏疏肝平冲、和胃降逆、健脾助运之功。肝郁化火，加牡丹皮、栀子以清热泻火；肝郁气滞较重者，加香附、川芎以疏肝解郁；脾虚甚者，加党参、白术以健脾益气；脾胃气滞，加陈皮、枳壳以理气畅脾；若有食积，加神曲、炒麦芽；疼痛甚者，加木香、元胡行气止痛；伴反酸者，加煅瓦楞子、煅乌贼骨制酸止痛，可随证加减。

3 典型验案

患者杨某，女，26岁，2019年11月10日初诊：烧心，进食后明显，夜间胃脘部隐痛，时有嗳气反酸，纳差，左耳鸣，偶有口苦，平素多忧郁思虑，无胃胀、恶心呕吐等症，眠尚安，二便可，舌淡边有齿痕，苔白，脉细弱。胃镜回报：糜烂性胃炎I级伴胆汁反流。中医诊断：嘈杂病，证属肝胃不和、冲胃气逆，以疏肝平冲、和胃降逆为基本治法，遂予加味降胃镇冲汤加减。药用：姜半夏12 g，代赭石(生用先煎)25 g，生龙骨(先煎)25 g，生牡蛎(先煎)25 g，山药20 g，芡实20 g，柴胡10 g，郁金10 g，竹茹10 g，苏子10 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，生白芍12 g，鸡内金15 g，枸杞15 g，川楝子10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，日1剂，分两次服。

11月17日二诊：烧心较前缓解，无夜间胃痛，偶嗳气反酸，纳一般，无口苦，仍有耳鸣。 舌暗淡，边有齿痕，苔薄黄，脉弦。守前方7剂，水煎服，日1剂，分两次服。

11月24日三诊：咽部不适，干痛，纳食可，晨起嗳气，夜间胃痛，有烧灼感，轻微反酸，左耳鸣，夜寐尚可，大便正常，月经量少，舌红边有齿痕，苔黄，脉弦细。药用：玄参10 g，煅瓦楞子15 g，茯苓10 g，姜半夏10 g，竹茹10 g，黄芩10 g，黄连6 g，蒲公英10 g，浙贝母10 g，枸杞10 g，佛手10 g，当归10 g。7剂，水煎服，日1剂，分两次服。铝碳酸镁片嚼服，1次两片，3次/d。

12月1日四诊：患者诸症减轻，遂停用中药，嘱其清淡饮食、情志舒畅，随访至今未复发。

按：本案例患者初诊时见烧心，胃痛，嗳气反酸，纳差，口苦等症，乃肝失疏泄，横逆犯胃，胆胃失和之象，予以加味降胃镇冲汤加减，以疏肝平冲、和胃降逆。二诊患者症状明显好转，但肝郁气滞、胆胃气逆犹存，故效不更方。三诊患者仍有胃痛、烧心、嗳气、反酸等症状，并出现咽部干痛，舌红，苔黄等热象，此乃肝郁化热，肝胃郁热之象。针对胃气上逆，仍用前方之半夏、竹茹降逆和胃，代赭石因含微量砷，不宜长期服用，故不再使用。前方主疏肝，而清热之力不足，三诊患者热象明显，故以黄芩、黄连清解少阳、阳明之郁热，蒲公英清热降火，肝体阴而用阳，故以疏肝力缓之佛手与滋阴柔肝之枸杞、当归、玄参共用，且玄参可清热利咽，滋肾阴以益肝阴，养肝体，患者仍有反酸，故加瓦楞子、浙贝母制酸止痛。诸药合用，清热滋阴，疏肝和胃。

4 小结

黄鹤教授治疗此病的肝胃不和证，重视肝胃(脾)气机升降，及胃-冲-肾轴在气机升降中的重要作用，认为肝失疏泄、冲胃气逆是本证的主要矛盾，当肝胃同治，治疗大法为疏肝平冲、和胃降逆，使肝(胆)郁得疏，冲气得镇，胃逆得降，胆胃因和，则胆汁有下行之势，疾病有向愈之机。目前，西医对于胆汁反流性胃炎多为对症治疗，仅能暂时缓解病情，远期疗效较差。在今后的研究中，如何发挥中医辨证与西医辨病相结合的优势，改善临床症状和祛除病因，为现代临床治疗胆汁反流性胃炎提供新的思路，值得我们进一步探讨。