权衡利弊，让患者的获益达到最大——ISCHEMIA 研究的结果解读

高立建，陈纪林

稳定性冠心病欧美分别称之为“稳定性冠状动脉疾病（SCAD）”和 “稳定性缺血性心脏病（SIHD）”，稳定性冠心病包括慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段[1-3]。其治疗策略近十年随着临床试验及荟萃分析结果公布趋向于明了。COURAGE 研究4.6 年随访其主要终点全因死亡和非致死心肌梗死在最佳药物治疗组与经皮冠状动脉介入治疗（PCI）+药物治疗组，差异无统计学意义（P＞0.05），3 年随访的生活质量方面二者差异也无统计学意义（P＞0.05）[4]。BARI 2D 研究5 年生存率在药物治疗组与再血管化组差异无统计学意义（P＞0.05）[5]，首个稳定性心绞痛PCI 与假手术随机对照的ORBITA研究发现PCI 组6 周时运动时间与假手术组相似[6]。故当前共识是再血管化治疗不能减少心肌梗死和死亡事件，并且随着时间推移缓解症状的获益也消失。那么是否在中重度心肌缺血人群中不同呢？ISCHEMIA 研究观察SIHD 中重度心肌缺血患者初始行有创性治疗[PCI 或冠状动脉旁路移植术（CABG）]或最佳药物治疗远期效果，其复合终点（心原性死亡、心肌梗死、因不稳定性心绞痛住院、心力衰竭或心脏骤停行心肺复苏）差异无统计学意义（P＞0.05）[7]，本文对该研究结果分析阐述，以期指导临床实践。

1 ISCHEMIA 研究简介

入选标准：（1）临床和负荷影像试验入选标准：年龄≥21 岁；无创负荷试验中度至重度缺血[灌注成像≥10%缺血；回声≥3 个缺血段；心脏磁共振成像≥12%缺血和（或）≥3 个缺血段；运动跑步机测试≥1.5 mm ST 段压低≥2 个导联或在＜7 代谢当量（METs）时单导联ST 段压低≥2 mm 伴心绞痛]；（2）冠状动脉CT 造影入选标准：主要血管狭窄≥50%（核素评估）或血管近中段≥70%狭窄（运动平板评估）。排除标准：（1）左心室射血分数＜35%；（2）无保护左主干狭窄≥50%（CT 显示）；（3）晚期慢性肾脏疾病（肾小球滤过率＜30 ml/min）；（4）2 个月内的急性冠状动脉综合征；（5）左主干狭窄＞50%；（6）基线时不可耐受的心绞痛；（7）近期发作的加拿大心血管学会（CCS）分级Ⅲ级或Ⅳ级心绞痛有药物治疗依从性差记录；（8）NYHA 心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；（9）高出血风险不能耐受双联抗血小板药物。

主要研究终点：为复合终点，包括心血管死亡、心肌梗死、心搏骤停复苏及因不稳定性心绞痛或心力衰竭住院。主要的次要研究终点：心血管死亡和心肌梗死的复合，按西雅图心绞痛量表（SAQ）评估心绞痛发作频率。

试验设计：为国际多中心随机对照试验，共纳入5 179 例中重度心肌缺血的稳定性冠心病患者，随机分为侵入性治疗组（n=2 588）和药物治疗组（n=2 591），其中女性为23%，41%为糖尿病患者，90%有心绞痛病史。在侵入性治疗组中，受试者接受适当的冠状动脉造影和PCI 或CABG，对缺血血管行完全血运重建。在药物治疗组中，受试者仅因药物治疗失败而进行冠状动脉造影。随访时间为3.3 年。按7 项SAQ 在随机化前1.5、3 和6 个月及随机化后每6 个月评估患者的健康状况，主要生活质量终点为SAQ 总分，次要终点包括SAQ中的心绞痛发作频率和生活质量结果。

结果：在整个随访期间，侵入性治疗组的96%患者进行心导管术，而药物治疗组则为28%；侵入性治疗组中80%的患者进行冠状动脉血运重建（其中74%为PCI，26%为CABG，92%为动脉桥），而药物治疗组为23%。侵入性治疗组与药物治疗组主要终点事件发生率分别为13.3% vs 15.5%（P=0.34）；次要终点心血管死亡或心肌梗死发生率分别为11.7% vs 13.9%（P=0.21）；全因死亡率分别为6.4% vs 6.5%（P=0.67）；

围术期心肌梗死（侵入性治疗/药物治疗）HR=2.98，95%CI：1.87～4.74，P＜0.01；自发性心肌梗死调整后HR=0.67，95%CI：0.53～0.83，P＜0.01。侵入性治疗组与药物治疗组基线每天或每周发作心绞痛患者分别占21.6% vs 19.0%；每月发作几次心绞痛患者分别占44.1% vs 44.5%；无心绞痛发作患者分别占34.3% vs 36.6%；随访1 年时，侵入性治疗组有50.0%，而药物治疗组仅有20.0%患者无心绞痛发作；SAQ 总分支持在3 个月、1 年和3 年时干预可使患者获益。但该结果不适用于2 个月内的急性冠状动脉综合征患者、CCS 分级Ⅲ～Ⅳ级心绞痛患者、左主干病变患者和左心室射血分数＜35%患者，此外对于PCI 并发症较高的研究中心也不适用。

2 临床意义

ISCHEMIA 研究经过合理的设计、充足的样本量以及独立的各个环节使其结论可信度更高。初始行侵入性治疗组与药物治疗组相比未能使中重度心肌缺血的稳定性冠心病预后改善。研究中重点强调的最佳药物治疗非常值得临床医生重视和实践，也看到随着研究时间推移药物使用率两组均有所降低，除了改善心绞痛症状的药物之外，只有在充分应用改善预后的药物（抗血小板药物、他汀、β 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物）才能显现出最佳药物治疗对稳定性冠心病的保护作用。

无论是主要终点事件还是重要次要终点事件，药物治疗组早期（6 个月）的事件风险（围术期心肌梗死）都比侵入治疗组低，但后期的事件风险（自发性心肌梗死）要比侵入治疗组高，也说明病变处理后可能远期因此发生心肌梗死的风险降低。对于无胸痛SCAD 患者优选药物治疗，而对于有胸痛排除左主干病变的患者合理的治疗是药物治疗，但PCI 或CABG 确实可以提高患者的生活质量。虽然这是ISCHEMIA 研究的次要终点，我们不应舍本逐末，但临床医生需在指南指导下，应将近期和远期的风险与获益同患者沟通，结合病变及患者的意愿共同做决定，毕竟我们治疗的不仅仅是病变，还要考虑整体，何况同等条件下，生活质量也不容小觑，临床试验结果应为医生灵活应用，而不是羁绊。

ISCHEMIA 研究中PCI 患者占74%(新一代支架)，而CABG 患者占26%，动脉桥患者占92%，保证了CABG 良好的长期疗效，即便都是PCI 患者也不会得出更有利于PCI 的结论。2018 年中国稳定性冠心病介入治疗指南[3]根据临床、左心室功能、负荷试验及冠状动脉CT 造影等评估，年死亡率＜1%(低风险)优选优化药物治疗，年死亡率在1%～3%（中等风险）在优化药物治疗的基础上可考虑行冠状动脉造影，年死亡率＞3%(高风险)建议行冠状动脉造影及血流储备分数检查，采取合适的血运重建策略；从病变的角度，狭窄在90%以下建议评估有无缺血，针对缺血区域血管进行干预。因此对于稳定性冠心病患者行PCI 需仔细权衡使患者的获益达到最大[3]。