心房颤动导管射频消融术后突发胸腔积液一例

代振涛,尹航,王景祥,赵磊,孙玉翠,刘佳,胡亚力

1 临床资料

患者，男性，65 岁，因“间断心前区不适4年，加重7 天”入院；既往：冠状动脉支架置入术后、高血压病、糖尿病等病史；CHADS2评分为2 分，CHA2DS2-VASc 评分为3 分。入院查体未见明显异常。辅助检查：超声心动图示，左心房前后径 38 mm，左心室射血分数为58%；经食道超声心动图检查显示左心耳未见血栓影；肺CT 未见异常；心电图提示：心房颤动（房颤）；血常规、尿常规、D-二聚体、B型利钠肽等未见明显异常。入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定性心绞痛，冠状动脉支架置入术后状态，心律失常，持续性房颤，高血压病3 级（极高危组），糖尿病。

入院后在利伐沙班抗凝治疗基础上择期行房颤导管射频消融术：肺静脉前庭消融隔离左右肺静脉；消融左心房峡部（术中消融预设温度43℃，功率30～40 w）。房颤术后患者无不适；术后第2 天，偶有气短，劳累后加重，呼吸时双侧肺部有轻微疼痛感；术后第3 天，患者胸闷、气短加重，自觉发热，呼吸时双侧肺部疼痛感消失，无咳嗽、咳痰，体温39.0℃，服用退热药物好转；术后第4 天，患者胸闷、气短加重，夜间偶有憋醒，活动后尤甚，体温37.7℃，心率：90 次/min，查体双肺呼吸音弱，行心电图提示窦性心律；血常规：白细胞计数12.68×109/L，中性粒细胞比率80.70%，中性粒细胞绝对值7.82×109/L；肺部CT 提示：双肺肺水肿，双侧大量胸腔积液；给予左氧氟沙星注射液，注射用头孢他啶静脉滴定，给予应用静脉利尿剂；术后第5 天，患者胸闷、气短稍好转，体温36.7℃，继续目前治疗；术后第9 天，患者胸闷、气短明显好转，体温36.2℃，复查血常规恢复正常；肺部CT 提示：双侧少量胸腔积液，心包局部增厚。治疗同前。术后14天，患者无不适，病情稳定出院。

2 讨论

房颤是最常见的心律失常，不仅影响患者生活质量而且增加住院次数，并且易引发心力衰竭、栓塞事件，以及增加患者死亡率[1]。2010～2017 年经导管射频消融术年增长率为13.2%～17.5%[2]，是目前治疗房颤的首选方法，而其并发症仅为6%～6.5%[3]，其主要并发症包括血管穿刺并发症、肺静脉狭窄、左心房-食道瘘、心脏压塞、栓塞等。然而急性肺水肿在房颤射频消融并发症方面鲜有报道。2008 年Weber 等[4]报道了4 例房颤射频消融术后肺水肿患者，患者主要表现为呼吸困难、发热、相关炎症细胞的变化等。结合患者症状及辅助检查，考虑上述并发症与非感染性系统性炎症反应综合征相关。非感染性系统性炎症反应综合征原因包括创伤、广泛的外科手术、急性胰腺炎或免疫机制失调导致的细胞因子释放等。非感染性系统性炎症反应综合征诊断标准[5]包括以下至少两条：体温＞38℃或＜36℃；心率＞90 次/min；呼吸频率＞20 次/min 或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）＜32 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；白细胞计数＞12×109/L 或者＜4×109/L，或未成熟中性粒细胞占比＞10%。张培等[6]得出相似结论，房颤术后并发的肺水肿可能与全身炎症性反应导致的肺损伤相关。而其他研究表明，房颤射频消融术后胸腔积液的发生进一步可进展为心脏损伤后综合征（PCIS）。国内外一些研究发现，心律失常射频消融术后并发PCIS，其中包括房颤、心房扑动、室上性心动过速、室性心动过速。部分研究表明房颤射频消融术后发生PCIS 与免疫反应相关[7]，然而考虑免疫反应需要在心肌损伤后有较长潜伏期，结合临床研究结果，免疫机制与射频消融术后并发PCIS 关系尚需进一步论证。Okada 等[8]报道大面积左心房射频消融术后左心房水肿持续约1 个月，左心房水肿程度与射频消融能量相关，水肿期间诱导心房进入心脏顿抑状态，随着水肿的消退，左心房功能与容积恢复术前水平。心房顿抑的程度与房颤持续时间、左心房内径、心脏疾病等相关。还有一些研究表明，房颤射频消融术后肺水肿与胸膜、淋巴管回流受阻、消融范围过大、建模不充分等原因相关，而其具体机制尚不明确。

本例持续性房颤患者行射频消融术后出现大量胸腔积液，结合患者症状及辅助检查考虑为非感染性系统性炎症反应综合征。然而本例患者术后未行超声心动图检查，尚不能明确胸腔积液的发生是否与心房顿抑相关。辅助检查提示胸腔积液、心包局部增厚等结果，考虑进一步可发展为PCIS。回顾手术过程，本例房颤患者建模较充分，消融范围适中。总结本例病例经验：（1）明确诊断：准确判断房颤射频消融术后胸腔积液，病情允许情况下尽量完善相关检查；（2）治疗：结合患者辅助检查及经验，积极给予氧疗、消炎、利尿等治疗，改善患者预后。