探析越鞠丸之肝脾同调❋

张一鸣，杨 勇，常文杰，李 治，王 荣，孙 冰△，孙 闵,3△

(1. 济宁医学院，山东 济宁 272067； 2. 浙江中医药大学，杭州 310053；3.山东中医药大学，济南 250355)

越鞠丸主治“六郁”，而《丹溪心法》[1]仅言“六郁”病机，对其具体病位及病证尚缺乏详尽描述，因此在对该方理解与临床应用方面存在一定困惑。现代有关越鞠丸临床应用文献研究表明，其所治疗的病种主要包括两大方面[2]，一是与中医脾胃密切相关，如功能性消化不良等消化系统疾病，二是与中医肝脏密切相关，如抑郁症等精神系统疾病，说明越鞠丸所治疾病与肝脾关系密切。通过对相关文献分析研究，笔者认为越鞠丸是一首肝脾同调的方剂，其所治“六郁”病位在肝脾，兹将愚见试析如下，以求抛砖引玉。

1 越鞠丸证的核心病机为中焦气滞

从方剂命名来看，《古汉语字典》[3]中“越”字有宣扬、消散之意，医家多以“越”字表发越之意。如张仲景时代的越婢汤，《注解伤寒论》[4]释之方名曰:“是汤所以谓之越婢者，以发越脾气，通行津液。”故“越鞠”之“越”乃承袭古意，仍表发越之意。“鞠”字[5]表示古代一种皮球，《医方考》[6]中记载：“越鞠者，发越鞠郁之谓也”，因此“越鞠”之意可理解为发越消散郁结如球之气。《张氏医通》[7]亦云:“越鞠者，若人鞠躬郁伏，忽尔其气发越也。举凡人若鞠躬，则中焦起气必为郁伏。”认为“鞠”有“鞠躬”之意，以喻中焦气机如同人体鞠躬之貌，不得伸展。可见“越鞠”之名提示该方的功效以及所针对的病机。从方剂所治病证来看，《医灯续焰》[8]载：越鞠丸“治六郁胸膈痞满，或吞酸呕吐，饮食不化”；《成方便读》[9]言其能“治诸般郁结，胸膈痞闷，吞酸呕吐，饮食不消等证。”《方剂学》教材中描述所治主证包括胸膈痞闷、嗳腐吞酸、恶心呕吐、饮食不消等[10]，显然以越鞠丸主治症状以中焦病变为主。结合其主治症状及方名含义分析，越鞠丸方证病机主要为中焦气机郁滞。

从方剂原文来看，《丹溪心法·六郁》明确提出“凡郁皆在中焦。”戴思恭对此进一步阐述：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也。此为传化失常，六郁之病见矣。[1]”昭示中焦气机升降失和，传化失常是导致“六郁”病机的关键，越鞠丸功能复升降、散结聚治疗“六郁。”六郁可以各有偏重，从《丹溪心法》治疗六郁诸证用药来看，皆以“苍术、川芎总解诸郁，随证加入诸药。”气郁苍术、川芎加入香附，湿郁以苍术、川芎加入白芷、茯苓，痰郁以苍术、川芎加入海石、香附、栀子，热郁以苍术、川芎加入栀子、青黛、香附，血郁以川芎加入桃仁、红花、青黛、香附，食郁以苍术加入香附、山楂、神曲、针砂[1]。苍术、川芎为治疗气郁方的主药，因“气得流通，郁于何有”，故而能总解诸郁，而湿、痰、热、血、食之郁的治疗均是在气郁方的基础上进行加减。气郁为“六郁”主要发病因素，贯穿于病证产生始终，此与朱丹溪气血怫郁诸病则生的思想相吻合。追溯“郁”字源流，本意草木繁茂之状，而后引申为蕴结积聚等义，论及人体则代喻精气不通[11]，是故 “六郁”之中气机积聚郁滞是病变核心之理可彰。

2 肝脾同调的基础是肝脾共主中焦气机

受清代温病学三焦辨证理论体系“肝属下焦”之说熏染[12]，故现今每论及中焦多只谈脾胃而忽视肝胆。实际上肝脾同居中焦，共司中焦之气。《四圣心源》[13]云：“肝随脾升，胆随胃降。”脾升胃降，二者在相反相成的运动中产生动力，使中焦之气斡动旋转，并在肝胆升降配合下使气机周流不息，维持机体健康。又“清阳不升，浊阴不降”，若清阳之气上升则浊阴自然下降[14]，可见气之“升”在中焦气机升降中占据主导地位，而肝主升发，脾主升清，故中焦气机实为肝脾主导下以升为主降为从的基本运动模式。

从五行来看，肝属木，脾属土，二者相克互用，联系密切。生理上，“土得木而达之”，肝主疏泄助调脾胃气机升降且促其运化；脾为“气血生化之源”，肝得脾“散精于肝”之水谷精微濡养，方使肝气冲和柔顺以资正常疏泄，又有“木赖土而荣”之说。若肝失疏泄则横逆犯脾，即“木郁乘土”；若脾失健运则肝失气血濡养而疏泄失常，即“土壅木郁。”因此，病理上肝脾往往互为因果，肝病及脾，脾病及肝，肝脾同病，致使肝脾功能失调进而引起中焦气机郁滞。另一方面，凡治疗气郁气滞之理气药从其归经来看，药物功效均作用于脾胃，大多数兼作用于肝[15]，这也说明气之运行虽受脾胃升降调节为主，但又多需在肝的配合下方能条畅。

肝脾相关理论源于《黄帝内经》《难经》，自宋代引起广泛认识，并在金元时期有了进一步的发展[16]。朱丹溪生活的元代金华是程朱理学正绪所在[17]，理学氛围浓厚。在“存天理，灭人欲”的主流思潮下，人们以克己制欲、格物致知为正行，长期多兴思虑又压抑情志。加之元代中后期天灾频繁，瘟疫流行，上层统治者生活腐化，民不聊生，战乱频发，百姓生活质量难以保障，经常流离失所，食不果腹[18]。故肝脾不调、中焦气滞成为该时代背景下内伤杂病的主要病机特点。朱丹溪在总结前人研究成果的基础上结合其对时代社会背景特点的细致观察，创立“六郁”学说和越鞠丸方，对肝脾相关理论发展作出了重要贡献[16]。现代一些学者如庄爱文等认为六郁之成与肝脾关系最为密切[19]；丁站新认为气滞导致肝脾关系失调是引起病变的基础，并将气、血、火郁责之肝(胆)，湿、痰、食郁责之脾(胃)[16]。然气滞实由肝脾失调所致，将气郁独责之于肝恐有失准确。

3 越鞠丸处方用药旨在肝脾同调

越鞠丸由苍术、川芎、香附、神曲、栀子5味药物组成，从药物归经及功效来看，主要归入肝脾经，共调肝脾气机。《本草崇原》[20]认为“凡欲运脾，则用苍术。”《本草备要》[21]言苍术能“升阳散郁。”江育仁认为苍术能开脾气之郁[22]。中医大家颜乾麟认为苍术功行气解郁，不仅入脾胃经而且还归肝经[23]。《雷公炮制药性解》[24]言川芎“入肝经，上行头角，引清阳之气而止痛；下行血海，养新生之血以调经”。《长沙药解》[25]更提出其能“达风木之抑郁”。《冯氏锦囊秘录》[26]述“抚芎主开郁宽胸，直达三焦，为通阴阳气血之使，气升而郁自散矣，故越鞠丸用之”。苍术与川芎二药同用达肝运脾，均可升发清阳之气，共同起到“开提其气以升之”的作用，故可“总解诸郁”[1]。苍术、川芎二药相伍擅调肝脾，故越鞠丸亦名芎术丸，二药在方中地位之重要可见一斑。正如戴思恭在《推求师意》[27]指出：“苍术，阳明药也，气味雄壮辛烈，强胃健脾，开发水谷气，其功最大；香附子，阴血中快气药也，下气最速，一升一降以散其郁；抚芎，手足厥阴药也，直达三焦，俾生发之气，上至目头，下抵血海，疏通阴阳气血之使也。”芎术升提而香附下气，三药配伍同调肝脾，升降气机以散郁，组成了越鞠丸治疗其主证的核心药组[28]。叶天士认为，神曲可升散肝气以健脾土[29]。张景岳[30]记载神曲可消食下气，朱丹溪[1]指出栀子屈曲下行，两药相伍可辅佐核心药组升降中焦，以全肝脾同调之功。此外，上述5味药多有辛、苦之味，能以辛开苦降助行气解郁之用。总之，该方五药交相呼应，彼此配合，同调肝脾，行气解郁，从而起到治疗六郁的良好效果。

4 越鞠丸肝脾同调的现代物质基础

中医肝脾相关的本质从现代医学的角度而言，为胃肠道与神经内分泌系统之间存在密切互动关系，即现代医学提出的脑-肠轴，中医学中也可称为脾脑关系。以脑-肠轴功能紊乱为主的疾病基本病机主要责之于肝失疏泄、脾失运化[31]。而脑肠肽如5羟色胺(5-HT)、胃动素等物质，是联系脾脑之间共同的物质基础[32]，故肝脾相关的现代生物化学物质基础为脑肠肽。毛海燕等[33]观察了肝郁证大鼠模型血浆胃动素、血清胃泌素变化，结果表明可在一定程度上反映胃肠运动状态的血浆胃动素显著持续升高，即肝郁确可通过脑肠肽影响脾胃功能。

已有研究表明，越鞠丸能够有效降低小鼠血浆皮质醇含量，提高小鼠脑内5-HT含量[34]，并且可加强5-HT和多巴胺(DA)在小鼠体内的作用趋势[35]，其提取物YJ-XCC1Z3可引起突触间隙中去甲肾上腺素(NE)、5-HT浓度升高[36]。越鞠丸能对抗因应激所造成的抑郁模型大鼠中枢神经递质NE、DA和5-HT等含量下降[37]。此外，相关临床治疗研究表明，越鞠丸可增加抑郁症患者体内5-HT[38]。可见，越鞠丸能够改善体内多种脑肠肽，对于5-HT的影响尤为显著。张雯等[39]通过整合药理学研究提出，5-HT很可能是越鞠丸同调肝脾的基础物质。5-HT具有参与胃肠功能调节以及调控情绪、认知、睡眠以及生殖等多种生理功能，其数量改变时可产生消化道不良等症状和焦虑、抑郁等情绪表现，二者往往同时并见[40]，与肝脾相关理论契合。目前关于越鞠丸对神经系统5-HT影响有大量的文献研究，但对胃肠道5-HT影响的研究未见相关文献报道，下一步进行越鞠丸对胃肠道5-HT影响的研究，有助于更深层次地证实越鞠丸为肝脾同调方剂。

肝郁脾虚证是肝脾同病较常见的证型，也是肝脾相关理论的重要体现之一。研究发现，肝郁脾虚证动物模型的下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)、血浆促肾上腺皮质激素(ACTH)及皮质酮(CORT)均显著降低，血清一氧化氮(NO)含量降低[41]，血清内皮素(ET-l)升高[42]，肝郁脾虚病人血浆去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素E及尿木糖排泄率较正常人均显著降低[43]。上述相关实验结果表明，除5-HT外尚有多种物质改变，针对这些物质对肝脾关系的影响尚待进一步的研究。

5 总结

除越鞠丸外，临床肝脾同调的常用方剂还包括逍遥散、柴胡疏肝散等。《成方切用》述[44]逍遥散之法“实得之丹溪”，并认为逍遥散之当归、白芍即越鞠丸之川芎，逍遥散之白术即越鞠丸之苍术，逍遥散之陈皮即越鞠丸之神曲，逍遥散之柴胡即越鞠丸之香附，逍遥散加味之丹皮、栀子即越鞠之栀子，在越鞠丸疏肝理脾的整体基础上加强了补益作用。而柴胡舒肝散运用柴胡、川芎等疏肝，陈皮、枳壳等理脾，亦不脱越鞠丸之原旨。以上各方虽选药各具特色，病位各有侧重，但均以肝脾同调为基本指导思想，重在调理中焦气机。因此在临床治疗中焦疾病时尤当注重把握调和肝脾关系，疏肝不忘健脾，健脾不忘疏肝，做到肝脾同治，对于提高临床疗效有着重要意义。