《黄帝内经》“汗”理论的临床应用

杨美霞，潘珍珍，郑红斌

(浙江中医药大学，杭州 310053)

1 出汗的机理

汗，《说文解字》注：“身液也。”正常情况下，人体需时时有微量的汗液遍布体表，以润泽肌肤通达腠理。因此，出汗是人体一种重要的生理现象。

《内经》认为，汗来源于饮食水谷所化生的精微物质，经腠理发泄而为汗。正如《素问·评热病论篇》云：“人所以汗出者，皆生于谷，谷生于精。[1]”《灵枢·决气》亦云：“腠理发泄，汗出溱溱，是谓津。[2]”至于汗的形成机理则在于“阳加于阴，谓之汗”(《素问·阴阳别论篇》)[1]。由于阴液和阳气与汗的生成密切相关，因此后人将之应用以说明汗的形成机理。如清·叶桂在《临证指南医案》一书中所言：“是阳热加于阴，津散于外而为汗也。[3]”所以，出汗机理在于人体阳气作用于体内的阴液，在阳气的作用下津液外泄而为汗液。鉴于天人相通的道理，《内经》也有以雨的形成来解析汗的生成，即《素问·阴阳应象大论篇》所谓：“以天地为之阴阳，阳之汗，以天地之雨名之。[1]”因此，出汗有三个要素，一是作为原料的阴液，二是作为动力的阳气，三是作为通道的汗孔[4]。正如清代医家吴鞠通所言：“盖汗之为物，以阳气为运用，以阴精为材料，蒸化而为汗。[5]”

2 影响生理性出汗的因素

生理性出汗是人体一种具有重要调节作用的生理功能，而出汗量则受到体内外诸多因素的共同影响。

2.1 气候、衣物

夏季炎热，腠理疏松，汗孔多开，汗液外泄；冬季严寒，腠理致密，汗孔多闭，汗无出路。正如《灵枢·刺节真邪》所言：“阴阳者，寒暑也，热则滋雨而在上，根荄少汁。人气在外，皮肤缓，腠理开，血气藏，汗大泄……寒则地冻水冰，人气在中，皮肤致，腠理闭，汗不出。[2]”同时衣物的厚薄亦影响出汗量的多少，如《灵枢·五癃津液别》云：“水谷入于口，输于肠胃，其液别为五。天寒衣薄则为溺与气，天热衣厚则为汗。[2]”又有“天暑衣厚则腠理开，故汗出”[2]。

2.2 饮食

热的或辛味的饮食物会加速人体内卫气的运行，从而影响其“温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖”的功能，导致腠理疏松，汗孔大开，汗液外泄。正如《灵枢·邪气脏腑病形》云：“若饮食汗出。[2]”《黄帝内经太素》亦记载：“辛者，与气俱行，故辛入胃，则与汗俱出矣。 辛走卫气，即与卫气俱行，故辛入胃，即与卫气汗俱出也。[6]”

2.3 精神

情绪的变化，如惊吓、恐惧、紧张等皆会影响出汗量的多少。

2.4 运动

运动或者说劳动会加速阳气的蒸化，导致阳气独发于外，从而汗出。如《素问·八正神明论篇》云：“身形若用力汗出。[1]”《素问·生气通天论篇》亦载有“劳汗”一词。

3 汗病

汗病即病理性出汗，包括诸多病因引起的全身或局部的异常出汗(增多或减少)。临证过程中，以出汗异常增多较为常见，也称多汗病。

3.1 汗病的病因病机

3.1.1 外伤于风，营卫失和 出汗的机理在于“阳加于阴”，如《景岳全书》指出：“汗发于阴而出于阳，此其根本则由阴中之营气，而其启闭则由阳中之卫气。[7]”由此可知，若阴阳平衡、营卫调和则腠理开阖正常，汗出有度；若风邪外袭，卫气奋起抗邪，卫之阳浮盛于外则营卫失和，营不内藏，卫不外固，腠理开阖失司，汗出无度。正如《素问·骨空论篇》云：“风从外入，令人振寒，汗出头痛，身重恶寒。[1]”《灵枢·营卫生会》亦记载：“人有热饮食下胃，其气未定，汗则出，或出于面，或出于背，或出于身半，其不循卫气之道而出何也？……此外伤于风，内开腠理，毛蒸理泄，卫气走之，固不得循其道，此气慓悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄。[2]”由此可知，外感邪气可以导致阴阳失调、营卫失和，从而出现病理性出汗。

3.1.2 气虚不固，腠理疏松 《灵枢·五变》云：“人之善病风厥漉汗者，何以候之……肉不坚，腠理疏，则善病风。[2]”由此可以推断，此即后世所谓“自汗”，《内经》则称此为“魄汗”“白汗”等。此证多因卫气虚衰不能固表，致使腠理疏松，汗孔开阖无度，营阴失固，汗液外泄，此即所谓“阴在内，阳之守也”(《素问·阴阳应象大论篇》)[1]。张仲景在《伤寒论》一书中则将其病机概括为“卫气不共营气谐和”。如第53条所言：“病常自汗出者，此为荣气和。荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。[8]”由此可知，此证亦是因营卫失和导致的病理性出汗，不同于前者则在于此证乃因内伤所致。

3.1.3 热邪薰蒸，迫津外泄 《内经》将热邪熏蒸、迫津外泄所致的汗病称为炅汗、大汗。如《素问·举痛论篇》云：“炅则腠理开，荣卫通，汗大泄，故气泄”[1]。同时也另有诸多章节提及暑热邪气侵犯导致炅汗的现象，如“因于暑，汗”(《素问·生气通天论篇》)[1]；“此皆得之夏伤于暑，热气盛，藏于皮肤之内、肠胃之外……此令人汗空疏，腠理开，因得秋气，汗出遇风”(《素问·疟论篇》)[1]；“其有热则汗出”(《灵枢·贼风》)[2]。暑为阳邪，其性炎热，易升易散，热蒸外越，则腠理开而多汗。除此之外，脏腑阳热内盛亦可引起炅汗。如《素问·刺热篇》所言：“肺热病者……热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。[1]”由此可知，此证乃因热邪熏蒸于表，从而使津液通过腠理外泄而为汗。

3.1.4 五脏受伤，阳虚失固 《素问·经脉别论篇》云：“惊而夺精，汗出于心。持重远行，汗出于肾。疾走恐惧，汗出于肝。摇体劳苦，汗出于脾”[1]，说明大惊则心精夺失，神无所归，液失收摄而为心汗；久行伤骨，肾气亦伤，肾惫骨虚，气外泄则为肾汗。《素问·水热穴论篇》亦言：“勇而劳甚则肾汗出”[1]；疾走伤筋，恐惧伤魂，肝伤液泄则为肝汗；劳力过度，伤肉损脾，脾虚液泄则为脾汗。

3.2 汗病的分类

炅汗：由阳热大甚所致，可由暑邪侵犯或脏腑阳热内盛引起，因汗甚多又称大汗。

魄汗：由气虚不固、表卫失司所致的自汗，又称白汗，以时时汗出、动作益甚为特点。

漏泄(漏风)：体内有热兼外受风邪，或酒食后感受风邪、营卫失和、腠理开泄所致的多汗症，以汗出如漏为特征。正如《素问·风论篇》云：“漏风之状，或多汗，常不可单衣，食则汗出，甚则身汗，喘息恶风，衣常濡，口干善渴，不能劳事。”《素问·风论篇》则言：“饮酒中风，则为漏风。[1]”

偏风：风邪偏中一侧腧穴而见半身或局部汗出者，如伴有半身不用者为偏枯。如《素问·风论篇》所言：“风中五脏六腑之俞，亦为脏腑之风，各入其门户所中，则为偏风。[1]”

寝汗：睡眠中汗出，醒后汗止，又称盗汗，多为肾气不固，封藏无权所致，与后世阴虚盗汗不同。正如《素问·脏气法时论篇》云：“肾病者，腹大胫肿，喘咳身重，寝汗出，憎风。[1]”张景岳亦言：“然以余观之，则自汗亦有阴虚，盗汗亦多阳虚也……自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。[7]”

3.3 汗病的调治

基于出汗的机理在于“阳加于阴”，故汗病的调治总以调和阴阳为法则，具体而言，则应根据其病证分类和病因病机分别论治。

3.3.1 炅汗 因暑邪所致者，宜泻热清暑、益气生津，可用清暑益气汤。方中西瓜翠衣、荷梗清热祛暑；暑易耗气伤阴，故以西洋参、粳米、甘草益气，麦冬、石斛、知母养阴；暑气通心，则以黄连泻心经之热；竹叶清热利水，暑热自小便而去，使邪有出路。用法上则可宗《中医历代方论选》：“方中黄连苦寒，有化燥伤津之嫌，用量宜小，余则酌情使用。[9]”同时临证过程中亦应谨记“暑当与汗皆出，勿止”的禁忌，不可用收敛止汗之法。

因里热蒸迫者，宜清泻里热、益气生津，可用白虎汤或白虎加人参汤。方中石膏辛甘大寒，外解肌腑之热，内清肺胃之火，甘寒相合则生津止渴；知母苦寒质润，苦寒则泻火，质润则滋燥，本方用之使肺胃气分之热得清而阴液暗长；粳米、甘草和胃护津，既防寒凉伤中，又能使药气留连于胃，更好地发挥作用。

若因阳明实热之大便秘结潮热汗出，脉沉实者则宜通下阳明攻下热结，用调胃承气汤或大承气汤。方中大黄走下焦血分，攻积推陈，荡涤邪热；芒硝咸寒润下，软坚润燥；“枳实、厚朴苦降，破上、中二焦之气，以承顺之，为硝、黄之先导”(《成方便读》)[10]。

3.3.2 魄汗 多属肺卫气虚、腠理不固，宜益气固表止汗，可用玉屏风散。方中黄芪擅补脾肺之气，白术则为益气健脾之要药，两药相合使脾气旺则土能生金，肺气足则表固卫实；佐以少量防风走表而祛风邪，与黄芪相伍则固表不留邪，祛邪不伤正。诚如《成方便读》所言：“黄芪固表益卫，得防风之善行善走者，相畏相使，其功益彰，则黄芪自不虑其固邪，防风亦不虑其散表，此散中寓补，补内兼疏。[10]”自汗不止者，可兼以收涩敛汗，药选麻黄根、浮小麦等。鉴于麻黄根与麻黄同出一物，正所谓“效如影响，物理之妙，不可测度如此”(《本草纲目》)[11]，故偏气阳虚者以麻黄根为主。而浮小麦为小麦之中干瘪者，质轻可浮于水上，亦有滋心阴除虚烦的作用，故偏阴虚者以浮小麦为主[12]。

3.3.3 漏泄 多为外受风邪、腠理不固、营卫失和，宜疏风固表、调和营卫，可用玉屏风散合桂枝汤或黄芪建中汤，也可用黄芪六一汤(黄芪、甘草)合玉屏风散。解肌发表、调和营卫之桂枝汤配合益气固表之玉屏风散则能疏风固表、调和营卫。黄芪建中汤由桂枝汤倍芍药加饴糖、黄芪而成，通过适当加减，亦能达到疏风固表、调和营卫的作用。

如酒食后湿热明显，也可用三仁汤合玉屏风散。长期饮酒，易酿生湿热，故以三仁汤清利湿热，方中杏仁开上，白蔻仁畅中，薏苡仁渗下，三仁分入三焦，使气机宣畅，湿祛热清；滑石、通草、竹叶清利湿热，使湿有出路；半夏、厚朴苦温除湿。同时配合玉屏风散疏风固表，两者相合湿热得清，风邪得散，内外之邪皆得药而解。如风邪甚则可用桂枝加龙骨牡蛎汤。风邪甚者，营卫失和加重，汗出益甚，故在桂枝汤的基础上加上龙骨、牡蛎2味具有收涩敛汗作用的中药，从而达到解肌发表、调和营卫、固表止汗的目的。

3.3.4 偏风 多为风中身半，气血阻塞不能周流全身，致半身营卫失和，宜疏风通络，调和营卫，方用桂枝汤；如伴见半身不遂则为偏枯，治以畅通气血、固表止汗，方选补阳还五汤合玉屏风散。补阳还五汤由补气药和活血祛瘀药配伍而成，方中以大剂量的黄芪为君药，旨在补气而行血通络；同时亦配伍当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、地龙等诸多活血祛瘀药，虽然用量皆小，然不碍其活血通络之功。又“汗出偏沮，使人偏枯”(《素问·生气通天论》)[1]，故在此基础上再配合玉屏风散以益气固表止汗，从而杜绝偏风恶化为偏枯的可能性，两方相合共奏畅通气血、固表止汗之功，气足、络通、汗止偏枯乃愈。

3.3.5 寝汗 睡中汗出多为肾气或肾阳虚衰，阳虚者宜张景岳参苓散、独参汤，或参附汤、大建中汤；气虚火衰宜大补元煎、六味回阳饮之类。参苓散由医圣张仲景所创，药用人参、白茯苓、酸枣仁。方中人参大补元气，茯苓健脾益气，酸枣仁兼具安神和敛汗之功，全方共奏益气止汗兼安神之功，主治睡中汗出。六味回阳饮亦出自《景岳全书》，药用“中药四雄”中之人参、熟地、附子，再配以干姜、甘草、当归。方中人参、附子、干姜大补元气、温肾壮阳、养肾阳之虚；熟地滋阴补肾，当归养血和血，即所谓“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷”，甘草调和诸药，全方共奏温肾壮阳之功，使阳虚得养、汗出得止。

临床上，若寐中通身出汗如浴、醒来方止属阴虚盗汗，宜滋阴清热、固表止汗，用当归六黄汤。寐而目闭则卫阳行于阴分，若此时伴见阴虚，则行于阴分之卫阳与阴虚所致之虚火狼狈为奸，必将蒸腾体内津液，若又有卫阳虚衰则卫外不固，腠理开阖失司终成盗汗；寤而目开则行于阴分之卫阳复散于表，遂汗出得止。故方中以当归、生地、熟地滋阴，黄连、黄芩、黄柏清热，同时配以黄芪益气固表止汗，如此阴虚得养、虚火得清、汗出得止，此病乃愈。

3.4 治疗汗证的注意事项

《灵枢·营卫生会》云：“营卫者，精气也；血者，神气也。故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。[2]”临床上，汗病的证治，出汗多者不可再耗其血，否则加重津液损伤，终致汗源乏竭而出现变证；耗血多者不可再发其汗，正如张仲景在《伤寒论》中提出的“亡血家、疮家、衄家、淋家”等不可发汗的治疗原则。同时，基于血汗同源的理论，若瘀血阻脉、气血津液运行受阻不循常道，则外泄而为汗。此时应以活血祛瘀止汗为法，诚如清代名医王清任在《医林改错》一书中所云：“醒后出汗，名曰自汗；因出汗醒，名曰盗汗……竟有用补气、固表、滋阴、降火服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。[13]”故临证过程中当权衡其变，据证治之，不可拘泥于气虚自汗、阴虚盗汗之说。

《内经》中“汗”相关理论散见于诸多篇章之中，内容丰富全面，涉及出汗的生理、病因病机、分类、治疗等各个方面，对临床实践具有很好的指导作用，一直以来成为汗病诊治的理论渊薮，值得进一步挖掘整理。