杨恩品教授诊治玫瑰糠疹临证经验

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1.云南中医药大学，云南 昆明 650500; 云南中医药大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650021

玫瑰糠疹( pityriasis rosea, PR)是一种急性炎症性红斑、丘疹、鳞屑性皮肤病。中医称之为“风热疮”，古医籍中“风痒”“血疳”“风癣”“母子疮”等，描述的症状与本病相似。本病表现为：初发时多在躯干部先出现玫瑰红色母斑，继则分批出现较多、形态相仿而较小的椭圆形子斑，皮损长轴与皮纹走行方向一致。皮损好发于躯干及四肢近端，常伴不同程度的瘙痒。多见于青少年，好发于春秋季[1]。病程有自限性，一般6～8周，少数患者病情迁延、反复发作。杨恩品教授从事皮肤科教学、科研、临床工作35载，认为本病以血热内蕴为本，风热外感为标，治疗需以血为本，标本兼治。现将其诊治PR的经验总结如下。

1 基本病机

1.1 血热为本，外感风热致病 《医宗金鉴》称本病为“血疳”“由热闭塞腠理而成，形如紫疥，痛痒时作，血燥多热。”血热，即血分热证，是发病的基础。在血分有热基础上，风热外袭，内外合邪，蕴阻肌肤而发。西医认为，本病的发生，病原微生物特别是病毒感染是主要诱发因素，与中医外感相吻合。血分蕴热，故皮损鲜红，风邪袭表，腠理闭塞，肌肤失养，故起鳞屑、瘙痒。《妇人大全良方》中提出:“医风先医血，血行风自灭”。《外科正宗》消风散用生地黄、当归凉血活血之品来治疗因风热之邪侵袭而发的风疹、湿疹等，亦深含治风先治血之意。

1.2 血热毒盛，化燥伤阴 随着病情的发展，邪气积聚日久，可化而为毒。《金匮要略心典》曰：“毒，邪气蕴结不解之谓。”皮损常表现为颜色鲜红、深红，正所谓“有一分鲜红便有一分热毒”。血热毒盛，热盛则伤阴，所以患者常诉咽干、口渴，此时用药在清热解毒基础上，需兼顾养阴润燥。

1.3 夹湿夹瘀，病情迁延 本病少数患者病情迁延数月，或反复发作，特别是一些年龄偏大者。杨恩品教授认为当责之于湿与瘀，“湿性缠绵”“久病多瘀”。患者或因脾虚失运，水湿内停；或因病程日久，气血运行不畅，终致湿热瘀血兼夹，肌肤腠理失畅。临床常见斑色暗沉，浸润明显，或呈密集斑片，日久难消。治疗当健脾化湿、活血化瘀，可用胃苓汤合补阳还五汤加减治疗。

2 诊治经验

2.1 风热血热证 多见于疾病早期，表现为：皮损呈淡红色斑片，表面有少量鳞屑，自觉轻度瘙痒，伴低热、头痛、心烦、咽痛等。舌红，苔薄黄，脉浮数。治以疏风清热、凉血止痒。方用消风散加减，基础方：荆芥15g，防风15g，生地20g，当归15g，苍术15g，苦参10g，生石膏30g，知母15g，牛蒡子15g，蝉蜕15g，白鲜皮30g，炒黄芩15g，刺蒺藜15g，淡竹叶10g，生甘草10g。咽痛明显者加玄参15g；大便秘结加炒栀子15g。

2.2 血热毒盛证 多见于疾病中期，邪正交争，热毒炽盛，表现为：皮损颜色鲜红、深红，遇热颜色加深，上覆较多鳞屑，瘙痒剧烈，伴心烦、口渴，性情急躁、大便干、小便短赤，舌红、苔黄，脉滑数。治当凉血泻火，直折热毒。方用凉血荆芩汤加减，基础方：荆芥15g，炒黄芩15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍30g，黄连10g，炒栀子15g，炒黄柏15g，白鲜皮30g，土茯苓30g，板蓝根30g。皮损紫红者加水牛角20g；泛发者加威灵仙30g。

2.3 伤阴化燥证 多见于疾病后期，表现为：皮损色泽偏暗，呈淡褐或褐色，上覆细碎鳞屑，瘙痒明显，伴口咽干燥，口渴，心烦失眠，舌质淡红，苔少或无苔，脉细数。治以养血润燥，消风止痒。方选当归饮子加减，基础方：荆芥15g，防风15g，生地20g，当归15g，杭芍15g，川芎15g，制首乌20g，南沙参20g，麦冬20g，蝉蜕15g，生黄芪30g，生甘草10g。皮肤干燥者加炙黄精15g；眠差者，加柏子仁15g，酸枣仁15g。

3 病案举隅

患者张某，女，21岁，因“躯干红斑伴瘙痒1周”于2018年4月11日初诊。患者1周前无明显诱因左前胸近锁骨处发现一指甲盖大小椭圆形淡红色鳞屑斑，数天后躯干及四肢逐渐出现相似皮损，伴瘙痒，夜间尤甚，遂于云南中医药大学第一附属医院皮肤科就诊。专科检查：躯干、四肢近端散在大小不等淡红至鲜红色椭圆形红斑，边缘有领圈样细小鳞屑，长轴与皮纹走向一致。伴心烦，口渴，眠稍差，大便干、小便短赤。舌红、苔黄，脉数。西医诊断: 玫瑰糠疹。中医诊断: 风热疮(血热毒盛证)。治以凉血解毒、消斑止痒。处方：荆芥15g，炒黄芩15g，生地30g，牡丹皮15g，赤芍30g，黄连10g，炒栀子15g，炒黄柏15g，白鲜皮30g，土茯苓30g，板蓝根30g，马齿苋30g。3剂，2天/剂，水煎150mL，早中晚饭后分服。

2018年4月18日二诊：红斑颜色变淡，鳞屑减少，瘙痒减轻，无明显心烦、口渴，眠可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉滑数。上方去炒栀子、板蓝根、马齿苋，加南沙参20g，麦冬20g，3剂，服用方法同前。1周后电话随访，患者皮损已消，留有少量色沉斑，无瘙痒等。

4 小结

玫瑰糠疹治疗目的主要是减轻症状和缩短病程。发病原因迄今尚未明了，目前有病毒感染、细胞免疫反应等学说，其中多认为与病毒(人疱疹病毒HHV-7及HHV-6)感染有关。病因未明，西医无法对因治疗。其对症治疗措施有：瘙痒明显者口服抗组胺药物，病情严重或病程较长者适当小剂量口服糖皮质激素，局部可外用炉甘石洗剂，UVB照射等[2]。

古代文献对本病的病因病机及治法有较多记载。目前临床辨证多以风热、血热、血燥三型为主，论治则以疏风、清热、凉血、润燥为主。有的医家应用温病的卫气营血理论进行辨证论治，初期疏风清热，中期凉血散血，后期顾护阴液。还有的医家应用斑疹辨证法，根据斑疹的色泽、形态、分布和部位进行病情轻重和顺逆判定[3]。除内治法，中医特色外治如药浴、刺络拔罐等也被用于本病的治疗[4]。

陆廷珍在《六因条辨》中云: “斑为阳明热毒，疹为太阴风热。”杨恩品教授对本病诊治着眼于风、热、毒、湿、瘀，强调血热体质，认为在血热内因基础上，感受风热，内外合邪致病，病情迁延者多夹湿夹瘀。治疗上紧抓病机，准确辨证论治，用药不离血分，或凉血，或养血、活血，根据病情阶段及兼夹，灵活运用疏风清热、解毒化瘀、健脾除湿等药物。并强调辨皮疹与辨症候相结合，当皮疹表现与中医症候不符合时，以皮疹表现为主证，症候为次证；虚实夹杂时则反之。