治疗新型冠状病毒肺炎药物现有证据的文献分析

李小丝，张家兴，周晓波，戴 冰，朱家丽，李 丹，杨 甜，王绪国

(1.西藏自治区人民政府驻成都办事处医院药剂科，四川 成都 610041； 2.贵州省人民医院药剂科，贵州 贵阳 550002； 3.四川省医学科学院·四川省人民医院心身医学中心，四川 成都 610072； 4.四川大学华西医院临床药学部，四川 成都610041； 5.四川大学华西药学院，四川 成都 610041； 6.江苏省肿瘤医院疼痛科，江苏 南京 210009； 7.四川大学华西临床医学院，四川 成都 610041； 8.联科美讯生物医药技术有限公司·用药助手to D事业部，浙江 杭州310052)

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》中提出的可能试用的抗病毒药包括干扰素、洛匹那韦/利托那韦、利巴韦林、阿比朵尔和氯喹。也有报道认为，瑞德西韦、达芦那韦/考比司他和法匹拉韦等可能用于新型冠状病毒肺炎(corona virus disease-19，COVID-19)的治疗。本文通过系统检索，对可能用于COVID-19的上述药物的相关证据进行汇总分析，为该病的治疗提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型：系统评价、随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)、队列研究、病例对照研究、病例系列报道、个案报道、动物实验及体外实验。

1.1.2 研究对象：COVID-19患者。

1.1.3 干预措施：瑞德西韦、阿比朵尔、洛匹那韦/利托那韦、干扰素、利巴韦林、达芦那韦/考比司他、磷酸氯喹和法匹拉韦。

1.1.4 排除标准：重复发表的研究；只有摘要或资料不全的研究；非中英文研究。

1.2 文献检索策略

以“novel coronavirus”“new coronavirus”“wuhan coronavirus”“2019-nCoV”“SARS-CoV-2”和“COVID-19”等为主题词及自由词，检索PubMed数据库，同时检索Clinical Trial.gov和中国临床试验注册中心官方网站，检索时间为建库至2020年2月，并对纳入研究的参考文献作进一步追溯。

1.3 文献筛选与分析

按照预先制定的检索策略获得检索结果，由2名研究者独立阅读文题和摘要，排除不符合纳入标准的文献，获得可能符合的文献并阅读全文后，确定是否纳入，有分歧时经过讨论达成一致。对最终纳入的文献按照研究药物类别进行分类总结。

2 结果

2.1 瑞德西韦

2.1.1 直接研究证据：1项个案报道显示，1例感染严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)的35岁男性患者在入院第7日给予瑞德西韦后临床症状缓解，提示瑞德西韦有可能作为治疗COVID-19的药物[1]。而1项体外研究结果显示，瑞德西韦可在细胞水平上抑制SARS-CoV-2复制，其半数有效浓度(EC50)为0.77 μmol/L，半数细胞毒浓度(CC50)>100 μmol/L，选择指数(SI)>129.87，且在Vero E6细胞中的EC90达1.76 μmol/L[2]。1项动物(恒河猴)研究结果显示，静脉给予10 mg/kg的瑞德西韦，血液中的有效浓度可以达到10 μmol/L[3]。目前，已有2项RCT(NCT04252664和NCT04257656)启动，分别对瑞德西韦治疗COVID-19的轻型或普通型及重型患者的疗效及安全性进行评价。

2.1.2 间接研究证据：(1)1项RCT中，175例埃博拉病毒感染患者在接受瑞德西韦(负荷剂量为200 mg，维持剂量为100 mg，1日1次；疗程9～13 d)治疗后，有1例患者在给予瑞德西韦后出现了低血压，导致瑞德西韦负荷剂量中断，紧接着很快出现心脏骤停而死亡，但尚不能排除这是患者自身爆发性埃博拉病毒感染所导致[4]。(2)对于严重急性呼吸综合征冠状病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)，1项体外研究结果显示，瑞德西韦能够抑制SARS-CoV的复制，且IC50在亚微摩尔级别。而在动物(小鼠)实验中，预防性或治疗性(感染后24 h)给予瑞德西韦均能够显著降低动物肺内SARS-CoV滴度，改善临床症状和呼吸功能[5]。(3)对于中东呼吸综合征冠状病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)，1项体外研究结果显示，瑞德西韦能够抑制MERS-CoV的复制，且IC50在亚微摩尔级别[5]。另1项体外研究结果显示，瑞德西韦和β干扰素(interferon-β，IFN-β)比洛匹那韦/利托那韦具有更好的抗MERS-CoV的活性；在动物(小鼠)研究中，预防性和治疗性给予瑞德西韦均能改善小鼠肺功能并降低肺内病毒滴度和严重肺损伤；相反，预防性给予洛匹那韦/利托那韦联合IFN-β只能轻微降低MERS-CoV的滴度，但不会影响其他结局指标；治疗性给予洛匹那韦/利托那韦联合IFN-β可以改善肺功能，但不会减少MERS-CoV的复制或严重肺损伤[6]。

2.2 阿比朵尔

2.2.1 直接研究证据：1项个案报道显示，4例COVID-19患者(轻症2例，重症2例)在治疗过程中给予了洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，每12 h给药1次，口服)、阿比朵尔(0.2 g，1日3次，口服)和疏风解毒胶囊(2.08 g，1日3次，口服)抗病毒治疗(疗程6～15 d)以及其他支持治疗(抗菌药物治疗和氧疗)，3例患者的肺炎相关症状明显改善，其中2例患者的核酸检测为阴性并出院，1例患者第1次核酸检测结果为阴性；另外1例重症肺炎患者除上述治疗外，还给予了机械通气和免疫球蛋白治疗，其在数据收集当日症状也有所改善[7]。1项回顾性队列研究结果显示，134例COVID-19患者均接受干扰素α2b喷雾治疗后，34例给予阿比朵尔(0.2 g，1日3次，口服，疗程5 d)，52例给予洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，每12 h给药1次，口服，疗程5 d)，48例不接受任何抗病毒药治疗，结果显示，未发现洛匹那韦/利托那韦和阿比朵尔具有改善症状或缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间的作用，其有效性仍有待进一步临床研究确认[8]。1项体外研究结果显示，阿比朵尔在浓度为10～30 μmol/L时能够有效抑制SARS-CoV-2，并且能够显著抑制病毒对细胞的病变效应[9]。目前，已有2项RCT(ChiCTR2000029621或NCT04260594和NCT04255017)启动，对阿比朵尔治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.2.2 间接研究证据：1项体外研究结果显示，阿比朵尔和甲磺酸阿比多在SARS-CoV复制早期具有直接抗病毒活性，且甲磺酸阿比多对SARS-CoV的抑制作用几乎是阿比朵尔的5倍[10]。

2.3 洛匹那韦/利托那韦

2.3.1 直接研究证据：1项个案报道显示，4例COVID-19患者给予了洛匹那韦/利托那韦、阿比朵尔和疏风解毒胶囊抗病毒治疗以及其他必需的支持治疗，3例患者的肺炎相关症状明显改善；另外1例重症肺炎患者除上述治疗外，还给予了机械通气和免疫球蛋白治疗，其在数据收集当日症状也有所改善[7]。1项回顾性队列研究结果显示，未发现洛匹那韦/利托那韦和阿比朵尔具有改善症状或缩短呼吸道标本病毒核酸转阴时间的作用，其有效性仍有待进一步临床研究确认[8]。目前，已有5项RCT(ChiCTR2000029539、ChiCTR2000029541、ChiCTR2000029600、NCT04255017和ChiCTR2000029387)和1项非RCT(ChiCTR2000029400)启动，对洛匹那韦/利托那韦治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.3.2 间接研究证据：(1)对于SARS-CoV，1项回顾性队列研究结果显示，41例SARS-CoV感染的患者，在给予洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，每12 h给药1次，口服)联合利巴韦林联合治疗后并随访3周后，与单纯使用利巴韦林治疗相比，发生急性呼吸窘迫综合征或死亡的风险较低(2.4% vs.28.8%，P<0.001)[11]。另1项多中心回顾性队列研究结果显示，洛匹那韦/利托那韦(400 mg/100 mg，每12 h给药1次，口服)联合标准治疗(利巴韦林+激素)作为SARS-CoV感染的初始治疗方案可能带来临床结局的改善[12]。但是，上述2项观察性研究在选择对照组或分组上可能存在偏倚，因此结论也具有不确定性[13]。多项体外研究结果显示，洛匹那韦具有抗SARS-CoV的活性，且洛匹那韦和利巴韦林具有协同抗病毒效应[11，14-16]。但也有1项体外研究结果显示，洛匹那韦或利托那韦均无抗SARS-CoV的活性[17]。(2)对于MERS-CoV，2项个案报道(希腊[18]和韩国[19]各1例)显示，感染MERS-CoV的患者在使用洛匹那韦/利托那韦、干扰素α2a和利巴韦林治疗后，临床结局改善。另1项回顾性队列研究结果显示，利巴韦林联合洛匹那韦/利托那韦用作暴露于MERS-CoV感染患者的医护人员的暴露后预防，能够降低40%的感染风险[20]。但是，洛匹那韦在体外抗MERS-CoV的活性研究结果不一致[14，21]。1项动物(狨)研究结果显示，采用洛匹那韦/利托那韦治疗的动物获得了更好的结局，包括临床症状、影像学及病原学结果改善，且坏死肺及肺外的MERS-CoV平均滴度降低[22]。

2.4 磷酸氯喹

2.4.1 直接研究证据：1项体外研究结果显示，氯喹能够有效抑制SARS-CoV-2，EC50为1.13 μmol/L，CC50>100 μmol/L，SI>88.50；其在Vero E6细胞中抗SARS-CoV-2的EC90为6.90 μmol/L[2]。而有研究结果显示，类风湿性关节炎患者给予500 mg氯喹时，血浆中就可以到达上述浓度[23]。目前，已有1项非RCT(ChiCTR2000029542)启动，对氯喹治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。另外，有3项RCT(NCT04261517、ChiCTR2000029763、ChiCTR2000029740)启动，评价羟氯喹治疗COVID-19的疗效及安全性；3项RCT(ChiCTR2000029559、ChiCTR2000029762和ChiCTR2000029761)启动，评价不同剂量的羟氯喹治疗COVID-19的疗效及安全性。

2.4.2 间接研究证据：(1)对于SARS-CoV，多项体外研究结果显示，氯喹能够有效抑制SARS-CoV，EC50为4.1 μmol/L[14，24-25]。(2)对于MERS-CoV，1项体外研究结果显示，氯喹对MERS-COV复制的抑制作用呈现剂量依赖性，EC50为3.0 μmol/L，SI为19.4[14]。

2.5 达芦那韦/考比司他

直接研究证据：1项体外研究结果显示，达芦那韦在300 μmol/L时能显著抑制SARS-CoV-2的复制，与未用药物处理组比较，抑制效率达280倍[8]。目前，已有2项RCT(ChiCTR2000029541和NCT04252274)启动，对达芦那韦/考比司他治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.6 法匹拉韦

直接研究证据：1项体外研究结果显示，法匹拉韦抗SARS-CoV-2的EC50为61.88 μmol/L，CC50>400 μmol/L，SI>6.46[2]。而之前关于埃博拉病毒的研究结果显示，法匹拉韦虽然在体外研究中的EC50高达67 μmol/L，但在动物研究中能够100%保护小鼠抵抗埃博拉病毒的感染，因此，建议对该药作进一步的体外研究。目前，已有1项RCT(ChiCTR2000029544)和1项非RCT(ChiCTR2000029600)启动，对法匹拉韦治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.7 利巴韦林

2.7.1 直接研究证据：1项体外研究结果显示，利巴韦林抗SARS-CoV-2的EC50为109.50 μmol/L，CC50>400 μmol/L，SI>3.65[2]。目前，已有1项RCT(ChiCTR2000029387)启动，对利巴韦林治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.7.2 间接研究证据：(1)对于SARS-CoV，1项系统评价共纳入了24项有关利巴韦林治疗的队列研究(样本量均>10例)，但有20项研究因为研究设计缺陷或其他治疗药物(如激素和抗病毒药)效应掩盖了利巴韦林的效果，所以结论不确定；另外4项研究结果提示，使用利巴韦林可能带来损害(血红蛋白水平降低、溶血性贫血和肝损伤)[13]。也有研究结果认为，利巴韦林治疗失败的一个原因可能是给药不及时，大多数治疗失败的患者在出现症状后6～14 d才给药，而确诊后48 h内用药的患者都得到了获益[26]。1项系统评价共纳入了6项体外研究，其中4项体外研究结果显示，利巴韦林具有抗SARS-CoV的效果；有2项体外研究结果提示，利巴韦林和IFN-β1a或α干扰素具有协同抗SARS-CoV的效果[13]。(2)对于MERS-CoV，1项系统评价和荟萃分析(Meta分析)结果显示，利巴韦林联合干扰素治疗不能降低病死率，但在及时给药并监测不良事件的情况下这种联合用药可能有一定的效果[27]。2项体外研究结果显示，利巴韦林具有抗MERS-CoV活性，且与干扰素-α2b合用时有协同效应[21，28]。但是，利巴韦林在当前人体可用治疗剂量下所达到的浓度并不能抑制MERS-CoV的复制[29]。另外，1项动物(恒河猴)研究结果显示，利巴韦林联合干扰素-α2b能够降低感染MERS-CoV动物的病毒复制，调节宿主应答反应，改善临床结局[30]。

2.8 干扰素

2.8.1 直接研究证据：目前，已有1项RCT(NCT04254874)启动，对聚乙二醇化干扰素-α2b治疗COVID-19的疗效及安全性进行评价。

2.8.2 间接研究证据：(1)对于SARS-CoV，1项系统评价纳入了3项有关干扰素治疗的临床研究，有2项研究(1项RCT和1项回顾性研究)采用了α干扰素联合激素和(或)利巴韦林的疗法，结果显示，α干扰素治疗组与其他方案治疗组患者的结局相当，但由于缺乏一致的治疗方案或恰当的对照组，这2项研究的结果具有不确定性；另外1项研究虽然也采用了α干扰素联合利巴韦林和激素的治疗方案，但由于各种治疗药物的效应掩盖了α干扰素单独的效果，该研究结果也是不确定的[13，31]。1项系统评价纳入了12项体外研究，结果显示，干扰素有抗SARS-CoV的活性；有3项体外研究结果提示，IFN-β的抗病毒活性优于α干扰素，而且干扰素与利巴韦林有协同抗病毒效应；另外1项动物(猕猴)研究结果显示，聚乙二醇化的α干扰素能够降低感染SARS-CoV动物的病毒复制，减少1型肺泡壁细胞的病毒抗原表达和肺损伤[13，32]。(2)对于MERS-CoV，1项个案报道提示，2例MERS-CoV感染患者联合使用干扰素-α2b和利巴韦林具有一定的效果[33]。1项回顾性队列研究结果显示，24例确诊为MERS-CoV感染的患者，13例给予干扰素-α2a(180 μg，皮下注射，1周1次)联合利巴韦林(负荷剂量2 g，口服；维持剂量600 mg，口服，每12 h给药1次)，另外11例给予IFN-β1a(44 μg，皮下注射，1周3次)联合利巴韦林(负荷剂量2 g，口服；维持剂量600 mg，口服，每12 h给药1次)，结果显示，两组患者病死率的差异无统计学意义(11/13 vs.7/11，P>0.05)，提示干扰素-α2a或IFN-β1a联合利巴韦林治疗MERS-CoV缺乏疗效[34]。另1项回顾性队列研究纳入了51例MERS-CoV感染的患者，多因素分析结果显示，IFN-β治疗不能改善患者的生存率[35]。1项系统评价和Meta分析结果显示，对于MERS-CoV感染的患者，干扰素治疗组与支持治疗组在病死率上的差异无统计学意义(P>0.05)；但是，在及时给药并监测不良事件的情况下这种联合用药可能有一定的效果[31]。因此，IFN-β联合利巴韦林治疗MERS-CoV的疗效还需要进一步研究[36]。最近1项回顾性队列研究共纳入330例MERS-CoV患者，结果显示，虽然利巴韦林联合干扰素常用于MERS-CoV感染的重症监护病房患者，但是这种疗法并不能改善28 d的病死率[37]。然而目前，不同类型(包括干扰素-α2b和IFN-β1b)的干扰素已被用于联合疗法以治疗确诊的MERS-CoV感染患者[38]。多项体外研究结果显示，α干扰素对于MERS-CoV比SARS-CoV更为敏感(约50～100倍)；而在所有干扰素制剂中，IFN-β体外抗MERS-CoV的活性最强；特别是IFN-β1b的EC50最低(17.64 IU/ml)，低于常规剂量(经皮下给予1 600万IU或静脉给予20～6 400万IU)给药下所能达到的平均血清峰浓度(40 IU/ml)；当IFN-β1b与霉酚酸联合应用时，能进一步降低各自的EC50；当干扰素-α2b于利巴韦林联合应用时，低浓度的干扰素-α2b和利巴韦林能够抑制MERS-CoV[21，28，39]。1项动物(狨)研究结果显示，IFN-β1b能够改善感染MERS-CoV动物的临床症状、影像学及病原学等结局指标，降低病毒平均滴度[22]。另外1项动物(恒河猴)研究结果显示，干扰素-α2b联合利巴韦林能够降低感染MERS-CoV动物的病毒复制，调节宿主应答反应，改善临床结局[29]。

3 讨论

本研究通过系统检索并对目前可能治疗COVID-19的药物的证据进行梳理总结。结果显示，目前只有瑞德西韦、洛匹那韦/利托那韦及阿比朵尔有直接的临床研究证据，但均为小样本的个案报道或观察性研究，因此，其有效性还需高质量的临床研究进一步验证。瑞德西韦作为还在进行临床试验的药物，有研究结果提示，该药可能有引起心血管方面不良反应的风险。1项系统评价结果提示鉴于洛匹那韦/利托那韦早期应用于SARS-CoV感染患者有一定效果，可以作为一种试验性疗法用于COVID-19患者(尤其是新发患者)的抗病毒治疗，但结论还需进一步探索[40]。氯喹和达芦那韦虽然有直接的基础研究证据，但均为体外研究结果，尚无临床研究证据。利巴韦林和法匹拉韦的直接基础研究证据显示其EC50较高，因此，常规剂量下上述2种药物是否对COVID-19有疗效还有待临床研究进一步验证。利巴韦林和干扰素治疗COVID-19的依据主要来源于对SARS-CoV和MERS-CoV治疗的间接证据，虽然体外研究和动物研究结果提示上述2种药物联合用药具有一定的抗SARS-CoV和抗MERS-COV活性，但是，当前的临床研究证据并未发现其对SARS-CoV或MERS-COV感染患者的结局带来明显获益，考虑到这些临床研究证据存在研究设计缺陷，因此，结论具有不确定性。但也有研究结果指出，利巴韦林和干扰素疗效不佳很可能与给药时间有关，建议在确诊后48 h内使用[26-27]。

检索Clinical Trial.gov和中国临床试验注册中心官方网站，截至2019年2月13日，检索到正在进行的关于COVID-19治疗的临床研究共80项。其中，评价西医治疗效果的临床研究有44项，目前已有数十项临床研究正在开展，以评价上述药物治疗COVID-19的疗效及安全性；同时，有多项临床研究启动，进一步比较洛匹那韦/利托那韦、阿比朵尔、奥司他韦、法匹拉韦、ASC09F、达芦那韦/考比司他、利巴韦林+干扰素-α1b联合疗法以及不同干扰素之间的疗效差异。此外，也有多项临床研究正在开展，对甘草酸二铵+维生素C、M1抑制治疗、聚肌胞注射液、激素(甲泼尼龙)、托珠单抗、芦可替尼+输注间充质干细胞、恢复期血浆、恩曲他滨/丙酚替诺福韦、维生素C及注射用重组病毒巨噬细胞炎性蛋白等治疗方法的安全性及有效性进行评价。关于中成药及中药方剂的临床研究有36项，对抗病毒颗粒、参芪扶正注射液、喜炎平注射液、金叶败毒颗粒、热毒宁注射剂、痰热清注射液、血必净注射液、注射用七叶皂苷钠、不同剂量双黄连口服液、截断扭转方、八宝丹、新冠一号方和新冠二号方等治疗COVID-19的效果进行了评价。

此外，根据计算机模型筛选提出某些药物可能用于治疗COVID-19，如巴瑞替尼，其作用机制是通过阻断AP2-关联激酶1(AP2-associated protein kinase 1，AKK1)而中断病毒进入细胞并在细胞内装载病毒颗粒的过程[41]。巴瑞替尼作为一种JAK激酶抑制剂，在治疗剂量(2或4 mg，1日1次)的血浆浓度足以抑制AAK1。有研究根据预测COVID-19病死率的早期预警模型，采用MuLBSTA评分作为终点指标，结果提示，巴瑞替尼可以考虑用于COVID-19患者，以降低病毒的进入以及炎症反应[42]。

综上所述，虽然目前COVID-19的抗病毒治疗方法尚无高质量的循证医学证据支持，但是已有多项评价中西医治疗方案临床疗效的研究启动，将为COVID-19的治疗提供高质量的证据支持。

(致谢：感谢丁香园-用药助手团队对本研究提供的支持)