重庆市医联体医保支付改革研究

刘磊，符晓，胡月异，张滨

医联体是医改的重要内容，其中，医保支付改革是医联体重要的内生动力［1］。目前医联体与医保改革并不完全合拍［2］，导致医保对患者的引导不足，医联体内生动力机制缺失。为探究新型医联体内医保支付改革方式，本课题组对重庆市医联体现状和医联体内医保支付方式进行研究，指出目前存在的问题，提出适合重庆医联体的医保支付改革建议，为医联体的完善提供政策建议。

1 重庆市主要的医联体模式、医保支付方式及医保支付方式改革

1.1 重庆市主要的医联体模式和医保支付方式

1.1.1 托管模式 以托管为主的医联体模式，其中以重庆医科大学附属第一医院、重庆医科大学附属第二医院等几家三级医院为代表，与区（县）的县级医院签署合同对其进行托管，形成“1+5”或“1+6”模式，这种模式以输出人才、技术、管理理念的方式，实施对托管医院的帮扶和指导。这种模式下，医保支付方式是以各医院为结算主体的总额预付为主的多种付费方式共存的混合支付模式［3］。

1.1.2 分院模式 以合川区人民医院为代表，对下级的两家中心卫生院以分院的形式实行统一管理，建立相对紧密型的医联体。这种模式下，物资采购、药品供应、基本工资由区人民医院统一管理，但绩效、财务及医保相对独立。尽管这种模式管理较为统一，但医联体内各医院医保独立，因此医院的医保支付方式仍然是以各医院为结算主体的总额预付为主的多种付费方式共存的混合支付模式［3］。

1.1.3 县域内技术帮扶模式 目前重庆大部分区（县）的医院都处于一种松散的医联体模式，依靠技术的扶持，通过将区（县）分为几个区域，每家区（县）医疗机构负责域内的基层医疗机构，对其进行教学查房、设备支持、建立双向转诊绿色通道。医保支付方式与上文两种模式基本相同［3］。

1.2 医保支付方式改革

1.2.1 市级统筹 重庆市在2011年实行了城镇职工医保市级统筹和城乡居民合作医保市级统筹，非市级统筹区的27个区（县）的医保政策调整为与市级统筹区一致，全市统一参保项目、缴费办法、待遇标准、信息管理、就医管理、基金管理、经办模式、监管机制，各区（县）的医保基金由市医保局统一管理、核算、拨付使用，对当年度基本医疗保险基金实行超收留存，差额弥补的政策［3］。

1.2.2 实行多元复合式医保支付方式 重庆市将全面推行总额预算管理下以总额控制和按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，贯彻落实100个单病种付费，并且完善按人头、按床日等多种付费方式。将医疗服务分为住院医疗服务，长期、慢性病住院服务，基层医疗服务，不宜打包付费的复杂病例和门诊服务，分别实行总额预算管理下的总额控制付费，按病种、按疾病诊断相关分组付费，按床日付费，按人头付费，按项目付费［3］。

1.2.3 调整医联体内相关医保政策 针对医联体的实行，重庆市在医保政策上做出了一定调整。首先采用调整起付线和共付比例的方式，让各级医院形成差别化的支付方式使患者自主有序流动；其次，针对转诊，在医联体内，在就诊后24 h内，可以转诊1次，并且上转患者不需要重复缴纳“门槛费”，只需要补足上级医院与下级医院“门槛费”的差值，而下转的患者不需要再次缴纳“门槛费”，这在一定程度上提高患者实行正常转诊的积极性，也打消了患者在下级医院就诊后上转时需要重复缴纳“门槛费”的顾虑；再次，在下级医院住院，去上级医院做检查之后，检查费用可以在下级医院报销，报销比例为下级医院的标准［3］。

本文价值：

医联体是医改的重要内容，医保支付改革是医联体重要的内生动力，随着医联体建设的深入，医保支付方式也要调整来适应我国医联体的发展。目前，全国各地已经根据自身实际情况进行了医联体医保支付改革的探索。本文在调查重庆市医联体模式及医保支付方式改革的基础上，分析重庆市医联体医保支付中仍存在的问题，建议构建紧密型医联体，允许医联体内医保基金相互调剂，健全医疗质量与绩效考核体系，激励约束机制，制定相关医保政策，合理确定预算总额，完善医保支付方式，可为重庆市乃至全国完善医联体建设提供参考。

2 重庆市医联体内医保支付存在的问题

2.1 医联体内医保基金不能相互调剂 目前重庆市各医联体成员单位的医保基金相互独立，结算主体也是各家医院，医联体内医保基金不能相互调剂使用。这就造成了在对医联体进行总额预算考核时，如果有某家医院统筹基金实际支出超过下达的基金支出指标，那么医联体牵头单位与该医院都需要承担超支的部分，这对牵头单位与该院的发展造成了阻碍。如果医联体内医保基金能够相互调剂使用，把医联体内的医保基金当作一个整体，就能用其他未超支单位的医保基金进行弥补，使医联体各成员单位的医保基金保持收支平衡。

2.2 重庆市医保与医联体之间缺乏联动 医保与医联体的相互作用体现在医保利用经济杠杆作用调节供方与需方的行为［4］，让医院合理接诊，推进各级医院的上下转诊，让患者不再往大医院挤，而是根据病情来选择最适合的医院。另一方面，医联体作为整体，在与医保的谈判中，议价能力大于单个医院［5］。重庆市当前的支付方式和管理体制主要是针对单个医院设计的，各成员实行独立结算。目前还没有完整的配套医保政策。重庆市在医保政策上有一定的调整，但仅通过一些简单的医保政策并不能有效地促进患者的合理就医。同时，医联体内不同级别医院的结报范围和比例不同，患者在医联体内就诊需分开结算，手续繁琐。因此医保在医联体中并未充分发挥作用，医联体与医保之间并没有联动起来，合理的配套政策有待建立。

2.3 缺乏针对医联体的绩效考核办法 重庆市正积极推进医联体的实行，但医保支付的改革却迟迟难以跟进，一个很重要的原因是缺乏相关的绩效考核办法。国内多地都实行了以医联体为医保支付对象的改革，并形成了相应的医疗质量与绩效考核指标，但仍存在指标体系结构单一、考核结果利用不足等问题［1］。重庆市目前还没有将医联体作为医保支付的对象，绩效考核也只是针对单个机构，并且考核机制还存在奖罚措施不完善、监督力度不足等问题。在缺乏对整个医联体的绩效考核办法的情况下，如果盲目地进行医保支付改革将会遇到巨大的阻碍。

2.4 医保对医联体内双向转诊缺乏激励机制 重庆市针对医联体的实行建立了双向转诊通道，并对“门槛费”进行了调整，一定程度上促进了患者的上下转诊。但目前仍然存在“上转容易下转难”的问题，这不仅仅是因为基层医疗卫生机构诊疗条件和能力薄弱，还因为医保政策的引导作用发挥不充分、缺乏相应的激励机制。基层医疗卫生机构不愿主动转出需要转诊的患者，上级医院为了利益又不想将患者转到下级医院，并且对患者来说，在上下级医院的报销比例差别不大的情况下，大多都会选择在上级医院住院，这就造成了双向转诊的困难。

2.5 医保支付方式尚不完善 目前，重庆市正实行总额预付为主的多种付费方式共存的混合医保支付方式，并且重点推行按病种付费。近几年实施总额预算制度取得了明显效果，但仍存在许多需要改进的地方。首先总额预算制度下，需要尽可能考虑到未来的医疗支付水平，但由于结算年度的费用支出是随机可变的，因此实际情况并不能完全保证。另外重庆市目前按病种付费推行并不顺利，存在病种定额低、管理成本高等问题，所以医院在实际工作中往往不愿实行按病种付费。并且纳入的病种过少，目前仅有100个单病种付费。最后，按人头付费、按床日付费还在探索之中，需要进一步完善。

2.6 各区（县）医保部门对医保基金管理缺乏积极性重庆市实行全市医保市级统筹之后，各区（县）参保单位和参保人员缴纳的基本医保费、大额互助医保费、农民工大病医保费统一上划市财政专户，各区（县）医保基金的自主使用权降低，由以前自收自支变为全市统一基金管理。这种“吃”市级统筹的大锅饭，让各区（县）在参加市级统筹上缺乏紧迫感和压力感，只是被动地接受和参与，以至部分经办工作人员存在“市级统筹、顺其自然”的想法，缺乏对医保基金管理的积极性，产生“不想作为、不愿作为、不会作为”的消极情绪。

3 重庆市医保支付改革建议

3.1 构建紧密型医联体，允许医联体内医保基金相互调剂 相对于松散型医联体，紧密型医联体在人、财、物上统一管理，实现经济利益一体化，合理配置医疗资源，医联体内各级医院之间真正地实现资源共享，而非表面或形式上成为一个联合体［6］，医联体之间通过更紧密的合作与联合，才能更持久的发展。随着紧密程度越来越高，医联体内部精细化管理，可以在医联体内统一医保基金的管理，实行同一险种医保基金支出预算分配管理，医联体成员单位预算分配额总和作为医联体支出预算总额。医联体成员单位进行总额控制考核时，其支出预算分配额在医联体支出预算总额内，医联体牵头单位可协调医联体成员单位对同一医保险种、同一基金类型实行调剂使用，保证医联体医保基金的收支平衡。

3.2 提高医保在基层的报销比例 医保基金应该强化基层作用，加大基层医疗卫生机构的报账比例，降低二、三级医院的报账比例，严格控制民营医院的报账额度，引导基层首诊和双向转诊。将普通病和常见病留在基层，同时，政府要加大基层医院的硬件建设和人才引进，要让老百姓“看得上病，看得好病”。制定相关配套医保政策，例如，在医联体内，经过基层的首诊，通过医联体内部转诊通道进行上下转诊时可适当提升其报销比例，也可将远程会诊费用纳入医保、农保报销范围，进一步拉大不同级别医院的报销比例。另外，积极发挥医保政策对医疗行为的引导作用，将转诊率、转诊达标率纳入考核指标体系，以此实行医联体内的奖罚措施［7］，使患者能有序就诊，同时医联体内各医疗机构的利益得到兼顾。

3.3 健全医疗质量与绩效考核体系、激励约束机制引导医联体关注重心从“提高医疗服务数量”转移到“提高医疗服务质量和绩效”［8］。医联体医疗质量与绩效考核评价方式应更注重质量和效果。借鉴其他地区的绩效考核体系，质量与绩效考核结果还可与预付总额基金挂钩，分为年度考核和季度考核两部分，针对不同级别的医疗机构，设置考核分数，低于最低考核指标的可扣除一定的医保基金，高于最高指标的医疗机构则平分绩效奖励基金。另外，建立定额包干、超支自付、结余归己的奖励约束机制，让医联体内医疗机构合理控费，促进上下级医院的有效转诊。

3.4 完善医保分级支付政策，促进医联体内双向转诊随着医联体的实行，基层医疗服务能力得到了提高，这在一定程度上改善了患者下转的情况。而医保是实施双向转诊的经济基础，从医保政策上引导居民到社区就医，改变无序就医的状态。有效引导患者到社区卫生服务机构就诊，单靠行政干预很难奏效，需要依靠机制、制度的激励和引导［9］。制定医保对医联体内双向转诊的激励措施，加大医保支付的比例，实行医联体内双向转诊的优惠政策，拉大各级医院的报销比例。将双向转诊纳入绩效考核，对双向转诊做得好的医院给予一定的奖励和政策支持。

3.5 合理确定预算总额，完善多种医保支付方式 合理确定当年的预算总额，是完善其他支付方式的基础。在合理确定预算总额上，可以参考上海市的三轮协商体系［10］，具体的指标层面根据重庆市实际情况进行确定。立足病种和分值，补充完善病种分值表，增加单病种付费的数量。科学合理地测定各病种价值，合理确定病种定额。并且通过正向激励措施，提高医疗机构按病种收费的积极性。医保部门可以从医保总预算中安排专项资金，不占用医疗机构原有医保总额控制指标，支持病种收付费改革。逐步实现按人头付费、按床日付费等支付方式，依托基层医疗卫生机构推行门诊统筹按人头付费，针对不同病情和住院情况实行不同的付费方式。

3.6 提高区（县）医保管理部门积极性，建立相应评价激励机制 提高区（县）医保管理部门积极性，将各区（县）的管理意识从被动接受转变为主动参与，强化、细化各区（县）医保经办机构的责任，在人力、物力及财力上进一步加强对定点医疗机构和就医参保人员的监管。为提高各区（县）医疗机构的管理绩效，可以建立一套医保基金运行效率的评价和激励机制，让医保基金的管理与绩效考核挂钩，充分调动各区（县）医保部门的积极性。

作者贡献：刘磊负责研究设计、资料收集、撰写并修改文章；符晓负责资料收集；胡月异协助设计研究方案；张滨负责对研究进行整体指导，撰写并修改论文。

本文无利益冲突。