老年慢性病共存患者治疗负担的研究进展

豆丽园，黄娟，张振香，叶森，张梦珂

随着全球经济水平的提高，社会环境和医疗技术的不断改善，19世纪后期开始出现老龄化现象。联合国标准将60岁以上人口占总人口10%以上，或65岁以上人口占总人口7%以上的社会称为老龄社会［1］。进入21世纪，预计全球范围内65岁以上老年人口数量比例将从2000年的7%增加到2050年的16%，到2100年将高达22%，老龄化现象发展迅速［2］。由于老年人比例增加，慢性病患者数量也逐渐增加［3］。我国2012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%［4］。慢性病共存是指2种或2种以上慢性病共存于1个个体的现象［5］。我国有调查显示，42%的老年人同时患有2种以上疾病［6］。对于慢性病共存患者，相较于单一慢性病，除了会出现多种疾病症状，经历严重的疾病负担外，还会有较严重的治疗负担。治疗负担指患者的医疗负担及其对健康的影响［7-8］。研究发现，治疗负担可降低患者生活质量，导致资源浪费［9］，并且会导致患者对治疗的依从性降低［10］，而患者治疗依从性降低会导致高住院率和死亡率［11］。因此，本文从老年慢性病共存患者治疗负担的定义、理论模型、评估工具及研究现状展开综述，以期为我国开展老年慢性病共存患者治疗负担的研究提供参考。

1 治疗负担的定义

ETON等［7］将治疗负担定义为患者卫生保健的工作量和疾病对患者功能和生活质量的影响。其中工作量包括治疗所投入的时间、精力和其他方面的自我照护（如健康管理、饮食、运动）［12-14］；影响包括工作量对患者行为、认知、身体和心理社会健康的影响［15-16］。BOYD等［17］将治疗负担定义为患者对其投入到医疗保健上的行动和资源的总重量的感知，包括困难、时间及自费医疗费用等，如坚持服药、饮食建议及自我监控。TRAN等［18］认为治疗负担指作为患者的“工作”及其对患者生活质量（QOL）的影响。治疗负担包括多个方面的内容，如社会角色、情绪、经济等，表明其具有一定的复杂性。应用最广的关于治疗负担的内容，主要包括三个方面：为照护健康患者必须做的工作；为促进自我照护进行以问题为中心的策略；加重负担的因素。其中加重负担的因素包括服药相关问题、患者的情绪、社会角色和功能的限制、经济方面、医疗信息混淆、医疗系统障碍六个方面。而治疗负担更进一步的内涵及其延伸是由相应的理论模型扩充。

2 治疗负担理论模型

2.1 标准化过程理论（normalization process theory，NPT）NPT是由MAY等［19］于2009年提出，用于解释新技术、行为或工作方式等如何融入日常生活中，并在实践过程研究中得到应用的理论。有助于理解一系列社会程序，如新的或改进的思维，有助于实施制定卫生保健和其他机构环境中的工作。理论涉及3个核心问题：（1）实施，指将实践转化为行动的社会组织环境；（2）嵌入，指1个或多个实践嵌入（或不嵌入）个人和组织的日常工作的过程；（3）集成，指在一个组织或机构的社会矩阵中循环维持1个或多个实践的过程。这3个核心问题解释了NPT：在可以将实践转化为行动的组织中，通过嵌入将实践嵌入日常工作中，通过集成在组织中进行和维持实践活动。具体的实践主要通过4个操作机制来完成：（1）一致性（感知到要进行工作），使任务更有意义；（2）认知参与（工作相关活动），将个人和人际承诺投入到任务中；（3）行为集合（制定工作），在任务中投入精力和资金；（4）自身监控（评估工作），深入理解工作。

由NPT可知，治疗负担可用此理论解释，即是指患者在治疗过程中的实践，将治疗负担嵌入日常，并在治疗过程中维持。治疗负担的组成相当于NPT实施的4个操作机制。并且已有研究将NPT应用于英国心力衰竭患者的治疗负担，并将NPT的4个操作机制作为患者的治疗负担组成［13］。

2.2 累 积 复 杂 模 型（the cumulative complexity model，CuCoM） CuCoM是由SHIPPEE等［14］于2012年提出，是以患者为中心的患者复杂性模型。患者是一个具有个人、社会、临床等方面属性的复杂个体。临床复杂性包括慢性病和并发症；繁重的治疗和自我保健；影响获得、使用健康访问、自我护理、健康的环境社会因素等。此模型包括2个概念：（1）患者工作负荷：包括患者生活中的所有需求，如预防护理、自我教育、自我护理、服药、健康行为等。（2）患者能力：指影响患者工作能力或准备程度的资源和限制，包括身心状态、不愉快的症状、社会经济和心理资源，如表达能力、自我效能、社会支持。患者工作负荷和能力也可相互影响。

此模型是一个以患者为中心的通过优化实际适用性的患者复杂性模型，模型核心是患者医学、社会、个人方面转化而成的工作负荷和能力的平衡。主要关注当患者工作负荷和能力不平衡时，即过高的工作负荷和较低的能力，会导致患者应对方式的改变，如较低的健康访问、依从性差、低自我护理或者其他一些问题，从而引起患者健康状况变差，不良健康状况会导致临床医生加强治疗，进而导致疾病负担、发病率增加、治疗负担加重，而患者工作负荷和能力也可直接影响患者的健康状况，这些影响又会通过反馈影响患者工作负荷和能力，从而形成反馈回路，同时患者复杂性也通过反馈体现。

3 老年慢性病共存患者测评工具

3.1 卫生保健治疗困难量表（Health Care Task Difficulty，HCTD） 2014年美国BOYD等［17］研制了HCTD，主要用来测量慢性病共存患者执行卫生保健任务的困难程度，为自评问卷。量表包括11个条目，单维度，即执行卫生保健管理任务的困难程度。采用Likert 3级评分法，“0”代表没有困难，“1”代表有一些困难，“2”代表很困难。具有较好的信度，Cronbach's α系数为0.89。用来研究医疗保健任务困难程度与慢性病护理质量及患者生活质量的关系。治疗负担是多方面的，此量表只反映治疗负担的一个方面，目前尚无中文版本。

3.2 慢性病共存疾病认知量表（the Multimorbidity Illness Perceptions Scale，MULTIPleS） 2013年英国曼彻斯特大学的GIBBONS等［20］编制了MULTIPleS，量表根据疾病感知理论和常识模型、疾病感知量表，并应用Rasch分析模型进行验证研制而成。用于测量慢性病共存患者疾病认知能力。该量表包括22个条目、5个子量表，即情绪表现量表（6个条目）、治疗负担量表（6个条目）、优先考虑量表（4个条目）、因果关系量表（3个条目）、活动受限量表（3个条目），采用Likert 6级评分法，“0”代表强烈不同意，“5”代表强烈同意，具有较好的信效度。其中的治疗负担量表包括6个条目，比较简单，但对于治疗负担的评估不全面，且不是针对慢性病共存患者治疗负担的专用量表，不具有针对性，目前尚无中文版本。

3.3 治 疗 负 担 问 卷（the Treatment Burden Questionnaire，TBQ） TBQ有2个版本，英文版本是由法语版本翻译而来。2012年，法国TRAN等［18］编制了TBQ，用于评估患有慢性病患者在不同条件和治疗环境下的治疗负担，为患者自评问卷。问卷包括7个条目，其中第1个和第2个条目分别包括4个子条目，共13个条目，单维度。采用Likert 11级评分法，“0”代表强烈没有问题，“10”代表有很大问题，总分为0～130分。问卷具有较好的信度，Cronbach's α系数为0.89，重测信度为0.76。TBQ得分和治疗满意度呈负相关，相关系数为0.41～0.53，与治疗复杂性呈正相关，患者与医生的评定者间信度较低，为0.38，相关系数比较低。该问卷剔除了经济负担方面的内容，因为在法国公民健康保险可以保证慢性病患者得到免费的健康照护，为慢性病治疗负担的普适量表，目前尚无中文版本。

英语版本的TBQ由TRAN等［21］于2014年由法语版本的TBQ翻译而成，增加了2个条目，一条是关于医疗花费问题，另一条是关于患者评价与医疗服务提供者沟通情况，所以为15个条目单维度，总分0～150分。Cronbach's α系数为0.90，重测信度为0.77。量表测试纳入对象通过网络招募，患者比较年轻，平均年龄为51岁，文化程度较高，大部分为女性，目前尚无中文版本。

3.4 慢性病共存治疗负担问卷（Multimorbidity Treatment Burden Questionnaire，MTBQ） 2018年，英国布里斯托尔大学DUNCAN等［22］根据ETON等［7］2012年创建的治疗负担的度量框架研制而成，用于测量社区医疗中慢性病共存患者的治疗负担。量表包括10个条目的版本和13个条目的版本，单维度。13条目版本多出来的条目虽然不太适用于问卷研制人群，但对于其他人群可能会适用，如治疗需要自费的人群。采用Likert 5级评分法，“0”代表强烈没有困难或没有出现这种情况，“1”代表有点困难，“2”代表相当困难，“3”代表非常困难，“4”代表极度困难。总分计算方式为所有选项的平均分乘以25，得分范围为0～100分，按负担轻重可分为4个层次：没有治疗负担（0分）、低治疗负担（＜10分）、中等治疗负担（10～21分）、高治疗负担（≥22分）。10条目版本Cronbach's α系数为0.83，10条目加上其他3个任意条目Cronbach's α系数为0.82～0.84，具有良好的信度。MTBQ与TBQ、自我报告疾病负担量表正相关，与生活质量、自测健康负相关，具有较好的结构效度。为针对治疗负担制定针对性的干预措施提供参考依据，目前尚无中文版本。

3.5 患者关于治疗和自我管理体验的量表（the Patient Experience with Treatment and Self-management，PETS） 2016年，美国梅奥诊所ETON等［23］根据2015年最后确定的概念框架［14］研制而成，用于全面测量慢性病共存患者治疗负担。包括48个条目，9个维度，分别为医疗信息、药物、医疗约定、监控健康、人际关系的挑战、医疗花费、医疗服务利用困难、个人角色与社会活动受限、身体或心理的衰竭。内部一致性系数为 0.79～0.95，各维度的Cronbach's α系数为0.81～0.95。量表测试的样本不是来自同一机构（梅奥诊所和医疗中心），且大部分文化程度比较高（70%接受过大学教育）；量表条目较多，老年慢性病共存患者花费时间比较多，患者依从性比较差，研究也显示问卷回收率只有40%。

4 老年慢性病共存患者治疗负担研究现状

4.1 国外老年慢性病共存患者治疗负担研究现状

4.1.1 国外老年慢性病共存患者治疗负担现状 国外对老年慢性病共存治疗负担研究处于初级阶段，主要在美国和澳大利亚［16，24-26］，欧洲也有少部分相关研究［21］。研究多采用半结构化访谈等定性方法，来了解慢性病共存患者治疗负担组成、现状。如MERODE等［27］通过半结构化访谈调查荷兰和比利时老年慢性病共存患者社区医疗中的治疗负担，得出治疗负担主要存在于4个日常生活领域：医疗护理、药物治疗、患者角色、影响日常生活，建议以后的研究应聚焦治疗负担的特殊因素和对依从性的影响。

4.1.2 国外老年慢性病共存患者治疗负担影响因素 老年慢性病共存患者治疗负担受多种因素的影响，主要包括以下几个方面：（1）人口学因素。年龄越大治疗负担越重［3，18，23］，但也有部分研究表明年龄对治疗负担没有影响［28-29］；自我健康评估能力低的人治疗负担往往较重，女性比男性的治疗负担重［23］；患者自我感知的治疗效果越好，治疗负担越轻［18］。患者的医学知识也影响治疗负担情况，用药依从性越低，经济能力越差，其治疗负担越重［24］。此外治疗负担还会受到文化程度、保险类型的影响［17］。（2）疾病及治疗的相关因素。疾病相关因素：多项研究表明老年慢性病种类越多，持续时间越长，其治疗负担较重［16，21，24］。老年患者慢性共病状况与心理异常状况并存，治疗负担往往较重，如同时患有抑郁症、阿尔茨海默病［23］。关于身体状况与治疗负担的关系，不同研究结果不同：DUNCAN等［22］发现身体状况与治疗负担没有相关性；TRAN等［21］研究表明治疗负担与糖尿病有关；BOYD等［17］发现治疗负担与脑卒中、充血性心力衰竭等有关。患者疾病相关的运动和饮食方面改变也是其治疗负担的重要组成部分［18］。治疗相关因素：看病时间越长、与医生见面次数越频繁、治疗越复杂，慢性病共存患者的治疗负担就越重［25，30］。药物是一个重要负担，患者患有多种慢性病，服药种类多，由于药物用法、剂量、用药时间的差异，治疗负担会较重［13］。（3）社会支持。社会医疗支持对患者治疗负担有重要影响［30］，如国家医疗支持可以影响医疗信息获取难易程度，从而影响患者治疗负担。研究发现，患者认为其亲友支持对其应对疾病有很大帮助，患有相同疾病或在医疗保健部门工作的亲友可提供可靠的信息支持、情感支持，以及家庭成员在饮食和其他生活方式问题上给予照护，这些都对患者治疗负担的减轻起到重要作用［13，26，31］。

4.2 国内老年慢性病共存患者治疗负担研究现状

4.2.1 慢性病共存的研究多集中于社区现况调查和管理策略（1）现况调查。主要集中于社区老年慢性病共存患者，如贾勇等［32］调查了辽宁省丹东市≥55岁的4 903例社区居民慢性病共存现状，观察指标主要为慢性病患病率、男女慢性病种类差别、各慢性病之间的相关情况等；张可可［33］则调查了北京部分社区≥65岁老年人共病及老年综合征状况及相关性研究，得出社区老年人患有共病和老年综合征的比例均较高，且二者数量呈正相关，老年综合征较慢性病对老年躯体功能影响更大。此外还有杭州、上海、北京等地区慢性病共存现况，都属于横断面研究，样本量差异较大，疾病数据多来源于患者的自我报告和问卷调查［34-36］。（2）管理策略。闫巍等［37］将连续性健康管理应用于老年慢性病共存患者，发现延续性健康管理减少了各种急性并发症的发生和住院次数，延缓了患者认知功能障碍的发生，最终提高了患者的生活质量，改善了长期预后。此外，共病的管理模式有以患者为中心的管理模式、患者的自我管理模式等［38］。

4.2.2 慢性病的负担多集中于经济负担、症状负担、自我感受负担，且多为单病种研究 （1）经济负担。我国治疗的经济负担突出，主要与国内外医疗体制有关。薛飞［39］对河南省终末期肾病透析患者调查发现，其经济负担严重，且血液透析患者疾病直接经济负担高于腹膜透析，两者的治疗效果无差异，应加强基层腹膜透析室建设，引导患者采用经济合理的透析方法。另外，肺癌、乳腺癌、支气管哮喘等患者经济负担现状及影响因素研究，为针对性干预措施的提出提供了参考［40-42］。（2）症状负担指在疾病过程中，对患者症状数量、症状严重程度、症状给患者带来的困扰，以及症状对患者日常活动、生活质量的影响进行描述而形成的综合概念［43］。关于症状负担研究多集中于肺癌、大肠癌、胃肠癌化疗等会产生多种症状癌症患者［44-46］和血液透析患者［47］。且多从症状负担着手来研究对生活质量的影响，通过减轻症状负担来提高生活质量；从症状负担的现状及影响因素着手，为制定针对性的干预措施提供依据。也有研究发现癌症幸存者的症状负担与心理弹性相互影响，可以从提高患者心理弹性着手减轻症状负担，从而提高生活质量［48］。（3）自我感受负担是由于个体的疾病和照顾需求影响到他人而产生的移情担忧，导致内疚、抑郁、负担感和自我感觉的降低［49］。国内对自我感受负担研究相对较多。研究的疾病种类包括鼻咽癌、肾功能不全、高血压等慢性病［50-52］；研究对象除患者还有照顾者［53］；研究方向主要有现况及影响因素，相关研究也较多，主要包括心理因素、疾病因素、社会经济因素、家庭因素［54］；同时自我感受负担还可以影响乳腺癌患者的心理弹性［55］。患者的干预主要从最小化患者带来的“负担”，减轻患者自我感受负担的体验，心理社会干预等着手［56］。

5 小结

相较于国外，我国对老年慢性病共存患者治疗负担研究较少。首先，国内对慢性病研究多集中于单种慢性病，随着慢性病共病数量的增加，应增加对慢性病共存患者的研究；其次，国内尚未见专门评估慢性病共存患者治疗负担的工具，应制定能够全面评估慢性病共存治疗负担的工具，以对治疗负担进行量性评估；最后，国内对慢性病共存的研究多是现状调查，可依据研制的慢性病共存患者治疗负担问卷，探究其影响因素，为制定针对性的干预措施提供参考依据。

作者贡献：豆丽园负责文章构思、资料收集整理、论文撰写并对文章负责；黄娟、张振香负责文章构思、资料收集整理；叶森、张梦珂进行文章的质量控制及审校。

本文无利益冲突。