急性脑梗死早期血糖升高对病情及预后的影响

孙海燕 王云成 田晶

(吉林省一汽总医院 1神经内科，吉林 长春 130011；2 CT科)

急性脑梗死发病率高，危害性大，是致死致残的重要原因〔1〕。急性脑梗死患者常伴有应激性血糖升高，应激性高血糖被认为是机体对应激或损伤的适应性反应〔2〕。无论既往有无糖尿病病史，高血糖均可加重缺血后的脑损害。近年来多项研究表明急性脑梗死合并糖尿病患者预后不良〔3～7〕，本研究旨在探讨非糖尿病急性脑梗死患者早期血糖升高对病情严重程度及预后的影响，为临床更好控制血糖、改善患者预后提供理论依据。

1 资料与方法

1.1临床资料 选择2018年8月至2019年8月在吉林省一汽总医院住院治疗的非糖尿病急性脑梗死患者130例，其中男66例，女64例，年龄50～75岁，平均62.16岁，其中发生应激性高血糖48例(36.92%)，血糖正常82例(63.08%)。入组标准：既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白正常，符合2014年中华神经科学会关于各类脑血管疾病诊断要点的诊断标准〔3〕，且经过头部CT及(或)磁共振成像(MRI)检查证实，并排除脑出血，发病48 h内入院，住院时间≥7 d。排除标准：既往有糖尿病史；出血性脑血管病；病前即有肢体伤残；有严重的心、肺、肝、肾疾病；应用类固醇激素者；存在肿瘤、自身免疫性疾病者；有器官移植术病史。

1.2研究方法 全部病例于发病48 h内住院，入院后72 h内采用微量血糖仪每日7次检测血糖，检测时间为早餐前、早餐后2 h、午餐前、午餐后2 h、晚餐前、晚餐后2 h及睡前，同时在入院24 h内完善空腹糖化血红蛋白、血脂、尿酸、肝功、肾功、血常规、离子等静脉抽血检查。

1.3分组标准 空腹血糖参考范围3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，糖化血红蛋白4%～6%。应激性高血糖组入选标准：既往无糖尿病病史，入院时空腹血糖>6.1 mmol/L，糖化血红蛋白正常(<6%)，治疗1 w后行葡萄糖耐量试验(OGTT)空腹血糖<6.1 mmol/L、餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。正常血糖组入选标准：既往无糖尿病病史，入院时空腹血糖3.9～6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L，且治疗1 w后OGTT示空腹血糖<6.1 mmol/L，餐后2 h血糖<7.8 mmol/L。所有患者入院后给予脑梗死急性期常规治疗，包括改善循环、抗血小板聚集、清除自由基、调整血压、强化降脂及对症治疗，并指导良肢位摆放及适当康复治疗，未经溶栓或动脉取栓，未应用葡萄糖溶液。

1.4观察指标 比较两组脑梗死病灶直径、入院时神经功能缺损程度、治疗后1 w及3个月神经功能恢复程度的区别。根据头部CT或MRI扫描结果计算梗死灶的直径。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)评定患者神经功能缺损程度。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0软件进行χ2检验、t检验。

2 结 果

2.1两组脑梗死病灶直径及神经功能缺损程度比较 应激性高血糖组男37例(77.08%)、女11例(22.92%)。应激性高血糖组脑梗死病灶直径〔(2.82±0.68)cm〕大于正常血糖组〔(2.04±0.58)cm〕，入院时应激性高血糖组NIHSS评分〔(10.27±3.34)分〕高于正常血糖组〔(7.26±2.53)分〕，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

2.2两组治疗后1 w及3个月神经功能恢复程度比较 治疗后1 w及3个月应激性高血糖组NIHSS评分〔(8.17±1.29)分、(5.88±1.37)分〕高于正常血糖组〔(6.24±1.16)分、(3.97±1.29)分〕，差异均有统计学意义(均P<0.01)。

3 讨 论

应激反应是面对内、外环境急骤变化，机体产生的适应性生理生化反应，而脑梗死是引起急性应激的常见原因〔4〕。应激或损伤通过改变神经内分泌和周围胰岛素抵抗改变正常的葡萄糖代谢，导致短暂的血糖升高〔5，6〕。在急性脑梗死早期发生血糖升高有一部分是应激性的，这部分患者既往无糖尿病史，此时血糖水平并非代表机体的真实水平，只是处于急性应激状态下的调节反应，随着脑梗死病情逐渐平稳，血糖水平亦逐渐回落到原有基线，但糖化血红蛋白反映的是近 2～3 个月血糖平均水平，相对恒定。

有研究表明非糖尿病患者急性脑梗死后可能出现应激性血糖升高，发生率可达36%以上〔7，8〕；Jeetandra等〔9〕研究117例急性脑梗死患者，发现应激性高血糖47例，男性应激性高血糖35例(74.47%)，女性12例(25.53%)。本研究应激性高血糖发生率及性别比例与上述研究相近。闫西茹等〔10〕研究结果显示脑梗死后应激性高血糖组入院时神经功能缺损评分较正常血糖组高，且高血糖组以大病灶脑梗死占多数(86.7%)，正常血糖组占 48.3%。本研究结果表明非糖尿病急性脑梗死患者梗死灶大小、神经功能缺损严重程度、病情预后与血糖水平呈正相关。治疗后3个月说明应激性高血糖组的神经功能恢复程度明显低于正常血糖组，进一步证实非糖尿病急性脑梗死患者早期血糖升高水平与神经系统功能缺损程度呈正比，影响神经功能恢复效果。Rakesh Chander等〔11〕研究提示,在非糖尿病急性冠状动脉综合征患者中，应激性高血糖的发生率很高(38%)，并与心力衰竭、心律失常、心源性休克和死亡等不良后果相关。因此，应激性高血糖在非糖尿病急性心脑血管疾病中发病率较高，并导致不良后果。

急性脑梗死引起的炎性反应可能是应激性高血糖的诱因之一〔12，13〕。应激性高血糖可以促进细胞因子的激活与释放，扩大炎症反应，加重脑梗死后神经元损伤〔13，14〕。高血糖加重脑卒中后脑损害原因还有：高血糖使钠泵功能障碍，引起神经细胞内水肿；高血糖促进血管基底膜的非酶促糖基化反应的发生，产生氧自由基，加重脑细胞损伤；高血糖可引起低密度脂蛋白氧化，加速动脉粥样硬化进展；高血糖使脑组织乳酸生成增多，破坏血脑屏障，扩大梗死面积，导致神经功能缺损；高血糖可引起血液黏滞度明显升高，使梗死区侧支循环血流缓慢，导致梗死面积增大；高血糖促进兴奋性氨基酸堆积、增强一氧化氮(NO)毒性，加重神经元损害。

急性脑梗死早期血糖应激性升高，部分为一过性升高，也有部分患者血糖持续升高达72 h，考虑这部分患者有发生糖代谢异常的潜在风险。美国心脏协会及脑卒中协会指出卒中后24 h内血糖持续升高(>7.8 mmol/L)者预后差，应对脑卒中患者严格控制血糖〔15〕。本研究入院后72 h内每日7次检测血糖，连续血糖检测可以更容易确定血糖浓度的趋势，在预防严重高血糖和低血糖方面提供益处，低血糖可导致继发性脑损伤，而高血糖会加重脑损伤，本研究提示在非糖尿病急性脑梗死患者早期血糖应激性升高可作为估计梗死灶大小、病情严重程度及预后的重要指标之一，指导临床医生在脑梗死急性期尽量避免使用葡萄糖溶液，同时根据实际情况使血糖尽量控制在最佳范围，优化治疗效果，降低致残率，对于病情恢复及改善预后具有重要临床意义。