脑卒中后抑郁的中医药防治

李晓宇 刘小雪 宋黎喆雄 林法财

(南京中医药大学，江苏 南京 210023)

脑卒中后抑郁(PSD)是脑卒中后最常见的心境障碍〔1〕，不仅影响患者的生存质量，而且很大程度上阻碍了脑卒中患者神经功能及认知功能的恢复,增加了脑卒中患者的病死率和致残率，给患者带来躯体上和精神上的痛苦，给家庭和社会增加了负担〔2〕。然而，临床数据表明PSD可以通过及时的治疗得到改善〔3〕，因此正确地识别和治疗PSD显得尤为关键。PSD的病因病机复杂，虽然近年来对PSD的研究较多，但对其病因病机尚无明确定论〔4〕，严重制约了本病的防治和康复。

1 中医药对PSD的治疗

1.1古代对PSD治疗的论述 古代没有对脑卒中后抑郁的记载，PSD属中医“中风”后“郁证”的范畴。《医方论·越鞠丸》方解云：“凡郁病必先气病，气得疏通，郁于何有？”提出理气开郁的治法。《证治汇补·郁证》也指出：“郁病虽多，皆因气不周流，法当顺气当先，开提为次，至于降火，化痰，消积，尤当分多少治之。”《景岳全书·郁证》：“初病而气结为滞者，宜顺宜开；久病而损及中气者，宜修宜补。然以情病者，非情不解”。提出了分阶段治疗，并强调了情志疗法的重要性。《临证指南医案·郁》强调“郁证全在病者能移情易性”的情志疗法。《金匮要略·妇人杂病脉证并治》曰：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”书中记载了多个治郁方剂。可见，古人治疗郁证主要从情志方面入手，气机郁滞是本病的主要病机，因此治疗本病多采用理气解郁，调畅情志为主。

1.2现代对PSD治疗的研究

1.2.1中药治疗 辨证论治是中医的一大特色，但是本病表现复杂，涉及多个脏腑，目前辨证分型尚未统一，但不同的医者对此病的治疗侧重点看法不一。

大多医者从肝郁气滞论治，主要采用疏肝解郁的方法。王小波等〔5〕认为PSD根源在肝气郁结，与脾气亏虚，痰瘀阻窍有密切关系，故常采用柴胡疏肝散合甘麦大枣汤加减治疗，疗效显著。贾建真等〔6〕用自拟解郁汤(主要药物包括柴胡、合欢皮、连翘、当归、龙骨、牡蛎等)治疗PSD，与氟西汀疗效相当，其认为可考虑用中医替代疗法治疗本病。姜博等〔7〕研究发现用加味半夏厚朴汤可改善脑卒中患者的抑郁状态和神经功能缺损情况，不良反应小。黄伟波等〔8〕用柴胡疏肝散联合氟西汀总有效率为90%，高于单一用氟西汀组的80%。杨雪等〔9〕用逍遥散联合舍曲林治疗PSD，发现逍遥散可有效改善患者的症状和睡眠情况。侯吉星等〔10〕发现舒肝解郁胶囊在减轻患者抑郁症状的同时能有效恢复其神经功能。胡建芳等〔11〕用疏肝活血汤合针灸对PSD在早期患者进行干预，发现减轻了其抑郁症状和神经功能损伤症状，改善了患者的预后。各医家虽采用不同的方剂，但许多方剂都重视柴胡的运用，正如《伤寒论》中记载：“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕。或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬……小柴胡汤主之。”柴胡治疗少阳枢机不利，疏肝解郁之功效为医家所推崇。

有的医者主要从心肾阴虚论治。郭连澍教授认为，PSD多为心肾阴虚，虚火内生，热扰神明。治疗应以清心、疏肝，滋养心肾之阴为主，故自创了“丹栀通竹方”，临床实证此方可明显改善抑郁症状〔12〕。经典方甘麦大枣汤也有滋养心阴，调和肝气的作用。郑锦英〔13〕对68例PSD研究表明，甘麦大枣汤合酸枣仁汤加减联合氟哌噻吨美利曲辛片治疗PSD疗效优于单一服用西药。白小利等〔14〕发现具有补肾健脑、养心安神作用的乌灵胶囊能有效改善患者的抑郁症状，而且不良反应不明显。

有医者从肾精亏虚论治，采用补肾填精疏肝的方法。谢静红〔15〕用补肾解郁方治疗PSD，对照组采用帕罗西汀，研究表明补肾解郁方在缓解抑郁症状和改善神经功能方面显现出优势。

也有医者抓住了本病痰浊、瘀血两个病理因素，采用祛痰化浊，祛瘀活血之法。姚恩东等〔16〕研究表明涤痰汤治疗PSD疗效显著。聂容荣等〔17〕研究表明加味补阳还五汤治疗PSD起效快、疗效稳定、不良反应少、安全性高，依从性好，综合临床疗效优于帕罗西汀。石磊等〔18〕研究证明通窍活血胶囊联合草酸艾司西酞普兰能有效改善PSD患者的神经功能、认知功能和血脑灌注水平。闫咏梅等〔19〕用醒脑解郁胶囊联合黛力新治疗PSD的效果较好。王倩等〔20〕通过动物实验研究发现，醒脑解郁胶囊对大脑额叶及海马区神经元生长有促进作用，能有效改善抑郁症状及神经功能缺损。

中药治疗本病疗效明确，但由于临床需辨证论治，且各医家理解不同论治角度不同，导致中药方剂无法统一，制约了中药治疗本病的推广。

1.2.2针刺治疗 针刺治疗是中医的一大特色，研究发现，针刺早期干预PSD疗效优于抗抑郁药物〔21〕。临床上很多特殊的针法用于治疗本病。

醒脑开窍针法通过针刺内关、人中、三阴交、上星透百会、印堂、天柱、尺泽、极泉、委中、风池、完骨等穴位，对PSD有确切的疗效。吕纹良等〔22〕研究发现，醒脑开窍针法能有效改善PSD患者的抑郁症状，提高生活自理能力。

通督调神针刺法指以针刺督脉为主的方法，达到通调神志作用的针法。主穴常选用百会、风府、神庭、水沟、大椎、神道等。孙培养等〔23〕用通督调神针法治疗PSD，与百忧解组比较，针刺组抑郁症总有效率为96.7%，神经功能缺损总有效率为93.3%,日常生活活动能力总有效率为100%，明显高于药物组，差异有统计学意义(P<0.05)。督脉行脊里，直接络于脑，与脑髓关系密切，且与心有关，为阳脉之海，对全身的阳经气血调节有重要作用。无论从督脉的循行还是功能上来看，通督调神疗法都应有明显疗效。

调神开郁针法是以百会、四神聪、印堂、内关、神门、合谷、太冲为主穴的针刺手法。陈顺喜等〔24〕用此针法治疗PSD轻症，发现能有效改善患者的抑郁症状，并提高患者的运动功能和生活质量。

孙云廷等〔25〕用子午流注取穴针刺治疗PSD，主穴按照徐凤纳甲法逐日按时开穴规律，每天辰时选穴针刺，采取合日互用、增加开穴的原则进行选穴，效果与服用百忧解相当，但远期效果更好，不良反应较小。

针刺治疗本病是中医的一大优势，避免了药物的副作用和依赖性，且易于患者接受，但远期疗效有待于进一步研究。

1.2.3药枕及耳穴贴压 汤娟娟等〔26〕用涤痰化瘀汤结合五花解郁汤制作药枕，同时使用王不留行籽胶布贴于耳穴的神门、肝、肾、心、脑穴上，规律按压相应穴位，干预PSD患者的治疗，疗效确切，简单易行，易于被患者接受。

1.2.4情志治疗 PSD本属于情志疾病，除用药、针刺、推拿等治疗方法外，情志方面的治疗异常重要。医护人员的疏导与鼓励、家人的理解与关心、群体的接纳、注意力的转移、放松训练等都属于情志疗法。音乐可用于治疗精神疾病的概念早已被提出，但临床上使用并不广泛。近年来，越来越多的医者开始关注用中医五行音乐治疗PSD。林法财等〔27，28〕在情志相胜的理论基础上运用五行音乐治疗PSD，发现用五行音乐联合针刺、穴位注射可有效缓解患者的抑郁症状，且不良反应小。推拿是使人身心放松的一种有效方法，气息导引与瑜伽有相似之处，可通过调整体内气息流动使人放松。雷亚玲等〔29〕运用引阳入阴推拿法联合气息导引法干预PSD伴失眠患者的治疗，收到了良好的疗效。王玉萍〔30〕用耳穴按压结合疏导、移情、放松训练等情志护理干预PSD患者，取得了满意的疗效。运动本就是抑郁症康复治疗中不可或缺的一环。对PSD患者来说亦是如此。太极拳作为中国传统运动，也可有效帮助PSD患者的康复〔31〕。

2 中医药对PSD的预防

PSD的治疗花费昂贵，不良反应多，严重影响了患者的预后，控制不好甚至会威胁患者的生命。上工治未病，在脑卒中的前期积极干预，对避免随后可能出现的抑郁症是极其必要的。中医治未病具有一定的优势，采用中药、针刺、心理干预等方法对预防PSD的发生具有重要作用。

用抗抑郁西药预防PSD目前应用较少且不良反应多，患者易于产生依赖性。因此，中药发挥了重要作用。辨证论治后给予中药治疗显现出比较理想的效果，且安全性高，不良反应少。周荣等〔32〕在脑卒中的常规治疗的基础上加用柴胡疏肝散治疗的患者出现抑郁的人数明显少于常规治疗人数。朱槿等〔33〕在心血管病常规治疗基础上加用乌灵胶囊，结果PSD发病率低于单用常规治疗组。焦黛妍等〔34〕选用大椎、本神、百会、悬钟等穴，对脑卒中患者进行针刺干预，发现不接受干预的患者出现抑郁的人数明显多于接受针刺干预的患者，可见针刺也可以有效预防PSD。冯玲等〔35〕在此前用头针治疗脑卒中患者，预防PSD也取得了满意的疗效。心理干预是治疗PSD的重要方法，其对于预防PSD也是必要的。一些脑卒中患者，尤其是平素就有消极思维方式的患者会由于生理功能损害和精神上的压力而感到抑郁。这时，及时的心理疏导和强大的家庭和社会支持会帮助患者摆脱抑郁情绪，积极地面对疾病。除此以外，患者还可以多参加户外活动，进行适当的锻炼，与人交流，放松身心。

3 讨 论

PSD作为死亡率较高的一种疾病，临床上应引起足够的重视，提前预防并及时规范治疗。中医在本病的防治中起着不可忽视的作用。由于本病的病因病机复杂，中医的辨证论治在治疗中显现出一定的优势。中药治疗、针灸治疗都有显著疗效。情志治疗的干预更有助于患者康复，情志所致疾病通过药物治疗难以奏效时，可采用情志疗法来治疗〔36〕,研究已证实采用与情志关系密切的五行音乐疗法治疗PSD取得满意疗效〔37〕。西药治疗本病虽有一定疗效，但是不良反应明显，患者依从性差，复发率高，难以根治。而中医疗法可起到标本兼治的作用，不良反应小，患者易于接受，值得推广和完善。临床对PSD的预防尚未引起足够的重视，缺少临床资料，需要进一步研究。笔者认为本病防大于治，目前临床医生对本病的认识度较低，对有抑郁倾向的脑卒中患者，若能及时识别并提前给予药物或心理上的干预，不仅可以降低PSD的发病率，也可减轻患者及其家属的痛苦和社会的负担。