小骨窗显微镜下颅内血肿清除治疗高血压脑出血的疗效观察

张 贺

（沈阳七三九医院，辽宁 沈阳 001134）

高血压是现代社会的常见疾病，长期未得到有效控制的高血压造成心、脑、眼底血管等器官受累，高血压脑出血（hypertensive cerebral hemorrhage）是高血压疾病的严重并发症之一，也是神经外科常见病和多发病。高血压脑出血起病急、病情变化快，致死率、致残率高。及时有效的清除颅内血肿有助于提高患者的存活率和生存质量，微创手术在清除血肿的同时并不明显增加脑组织的损伤和水肿，因此越来越被国内外医学界重视和应用。微创手术又分为立体定位穿刺引流术、小骨窗显微镜下血肿清除术、内镜下脑内血肿清除术等，各种手术方式有其特定的选择适应证和优势，本研究收集了我院近年来的小骨窗显微镜下血肿清除治疗的高血压脑出血病例45例，对其疗效加以观察、总结和分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾性选择2017年6月至2018年6月沈阳七三九医院收治的高血压脑出血病例，其中采取小骨窗显微镜下颅内血肿清除术治疗的病例共计45例。男性患者31例，女性患者14例，年龄34～81岁，平均年龄（52.3±6.7）岁；高血压史3～15年，入院时SBP185～240 mm Hg，DBP120～160 mm Hg；合并糖尿病病史16例，合并冠心病病史8例。头颅CT检查显示幕上血肿32例，幕下血肿9例。按多田氏公式计算，出血量＜30 mL患者4例，出血量在30～50 mL患者22例，出血量在50～70 mL患者13例，出血量＞70 mL患者6例。根据格拉斯哥昏迷评分标准，评分≤7分1例，8～9分8例，9～11分20例，≥12分16例。

1.2 手术方法：手术于静吸复合全身麻醉下进行，快诱导、经气管插管。安装弓形架，常规消毒，铺手术单。根据术前CT显示，选择距离血肿中心最近处做垂直手术切口4～5 cm，切开肌层，分离骨膜，颅骨钻钻孔。铣刀铣一直径约3 cm的骨窗，十字状剪开硬脑膜并做悬吊，显微镜下避开血管电凝大脑皮质，剪开软脑膜及蛛网膜，显微镜下清除血肿。利用双极电凝、止血海绵及止血纱彻底止血后，血肿腔内放置多孔硅胶引流管，引流残留血液，逐层缝合，妥善固定引流管，检查其通畅性，必要时注入尿激酶溶解血块。

1.3 评分方法：格拉斯哥昏迷评分（GCS,Glasgow Coma Scale）：睁眼反应，自动睁眼4分、呼唤睁眼3分、刺痛睁眼2分、无反应1分；语言反应，正确回答5分、回答错误4分、语无伦次3分、含混发音2分、无反应1分；运动反应，按指令动作6分，能确定疼痛部位5分、对疼痛刺激有机体退缩反应4分、对疼痛刺激肢体屈曲3分、对疼痛刺激肢体过伸2分、对疼痛刺激无反应1分。

1.4 观察指标：对患者呼吸、脉搏、血压、瞳孔、GCS评分、颅内压力进行观察和记录，术后复查CT，评估脑组织水肿情况和中线结构位移情况。

2 结果

治疗后，患者GCS评分较术前显著提高。术后复查CT，脑血肿全部清除33例，血肿大部分清除12例，脑水肿及中线位移情况好转。术后3个月随访，恢复良好/中度残疾38例（占病例总数84.4%），植物状态/重度残疾5例（占病例总数11.1%），死亡2例（占病例总数4.4%），患者存活率为95.6%。

3 讨 论

高血压脑出血时，血肿对正常脑组织形成压迫，引起水肿，这些改变会增加颅内压，而颅内压的增高会加重水肿和脑损伤，这样形成恶性循环[1]。手术治疗的目的在于清除血肿、降低颅内压，避免脑组织水肿和神经损伤持续加重，为受压神经提供恢复的可能性。传统手术方式为去骨瓣颅内血肿清除，手术创伤较大，近年来提倡微创手术方式，是以最小的损伤获得最佳治疗效果[2]。显微镜下小骨窗颅内血肿清除术是微创手术方式中的一种，利用显微镜提供光源和放大手术视野，血肿清除和止血更加彻底，术后再出血的概率大为减少。与传统手术方式相比较，患者的存活率、生活质量得到极大提高。在本研究中，患者的存活率达到95.6%，能够恢复部分生活能力者达到50%以上。

为减少颅内血管及脑组织的损伤，术中操作尽量轻柔，避免过力牵拉，减少邻近组织损伤机会；术中认真准确判断细小血管，注意活动性出血点，达到彻底精确止血，避免造成新出血点；术后加强并发症的预防，维持生命体征的稳定，纠正水电解质和酸碱平衡的紊乱。

总之，对于高血压脑出血治疗目的是清除血肿，彻底解除对脑组织造成损伤的各种因素及改善预后，提高患者的生存质量，而小骨窗显微镜下血肿清除术疗效确切、创伤小、一次性减压充分，是目前手术治疗高血压脑出血的有效办法。