脑结核瘤与脑转移瘤MRI鉴别诊断的价值分析

张延海 王佳冰 李文成

（辽阳市第二人民医院放射科，辽宁 辽阳 111000）

脑结核瘤与脑转移瘤作为脑内最常见的结节性病变，二者影像学及临床表现相似，因此二者的鉴别诊断一直是临床工作中的难点。笔者回顾性分析2008年2月至2017年10月经我院手术病理或临床治疗证实的24例脑结核瘤与48例脑转移瘤患者的临床资料，分析其间差异，旨在探讨MRI检查对二者的诊断及鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料：本组患者中脑结核瘤24例，男10例，女14例，年龄8～53岁，平均年龄32岁。脑转移瘤48例，男30例，女18例，年龄37～76岁，平均年龄62岁。临床主要表现为头痛、呕吐、癫痫、偏瘫等症状。24例脑结核瘤中4例单发脑结核瘤经手术病理证实，10例脑脊液Mtb培养阳性，10例合并活动性肺结核。48例脑转移瘤中6例单发脑转移瘤经手术病理证实，余42例均有明确的原发肿瘤史。

1.2 检查方法：采用PHILIPS Achieva 1.5T超导磁共振机行头部常规MRI及增强扫描。使用正交头线圈，层厚6.5 mm，间隔1.5 mm，矩阵196X256。序列包括横断位T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列及矢状位T2WI。增强扫描采用钆喷酸葡胺以0.1 mmol/kg行静脉注射后，行常规横断位、矢状位及冠状位T1WI扫描。

2 结果

2.1 年龄、大小及数目：本组病例脑结核瘤8～53岁，中位年龄37岁；脑转移瘤37～76岁，中位年龄63岁。脑结核瘤单发4例，多发14例，粟粒型6例，直径为0.2～2.6 cm，多发结节共54个病灶，直径≤1.0 cm的病灶共44个（81.5%），粟粒型结节数目未统计；脑转移瘤单发16例，多发32例，直径为0.7～4.8 cm，共126个病灶，直径≤1.0 cm病灶共54个（42.9%）。

2.2 MRI信号特征及增强表现：本组24例脑结核瘤中未成熟型结核瘤8例，MR表现为长/等T1长T2信号；成熟型结核瘤具有干酪样坏死实性核心10例，干酪样坏死液化核心6例，MR表现为特征性“靶征”，MR增强扫描结节状强化8例，不规则环状强化2例，薄壁、光滑14例。本组48例脑转移瘤平扫表现为不均匀长T1长T2信号，MR增强扫描呈结节状强化8例，呈花环状强化壁毛糙或伴壁结节38例，内壁光整2例。

3.3 瘤周水肿及脑膜受累：本组病例中表现为中重度水肿的，脑结核瘤4例，脑转移瘤32例。脑结核瘤脑膜受累6例，表现为基底池、外侧裂线状强化；脑转移瘤脑膜受累4例，表现为大脑半球线状强化。

3 讨论

中枢神经系统结核感染多由血行感染引起，常继发于肺或其他部位活动性结核，而脑结核瘤是CNS结核损害脑实质的最常见形式，是CNS感染结核杆菌后形成的一种肉芽肿样病变，约占颅内占位性病变的5%-8%，脑转移瘤是颅内最常见的恶性肿瘤，约占脑肿瘤的15%～30%[1]，可来自全身各部位肿瘤，其中以肺癌最常见。二者在临床及影像学表现上有诸多相似，一直是临床工作中的难点。

脑结核瘤可发生于任何年龄，但以30岁以下的儿童、青少年最多见，成年人少见，而脑转移瘤多见于中老年人。脑结核瘤与脑转移瘤病灶大小相差较明显，结核瘤要比转移瘤小的多。据过丽芳[2]等报道的82.56%的脑结核瘤直径＜1.0 cm，而脑转移瘤直径＜1.0 cm只有41.01%，与本文（81.5%/42.9%）基本相符。造成病灶大小差异可能与CNS感染结核菌时，症状多较明显，更容易被早起发现。脑结核瘤与脑转移瘤都可以表现为单个或多个病灶，脑转移瘤单发病灶要比脑结核瘤更常见些，本组病例中脑转移瘤单发病灶达33.3%，而脑结核瘤仅有16.7%；脑转移瘤极少表现为弥漫分布粟粒性结节，因此当见此改变时，要想到脑结核瘤的可能。

大多数学者习惯将脑结核瘤分为未成熟结核瘤和成熟结核瘤[3]。未成熟型为结核瘤的初期类型，MR表现为长或等T1长T2信号，病理上主要以炎性渗出为主，灶周水肿较明显。成熟型结核瘤MR可表现为特征性“靶征”，即干酪样坏死中心（核心）实性部分为等/稍长T1稍短/等T2信号，核心坏死液化后呈长T1长T2信号，结核结节的干酪样坏死物的信号取决于坏死物内水的含量及蛋白、脂质的浓度[4]；周边炎性肉芽组织（中环）由于含水量较多，形成长T1长T2信号环；最外壁富含胶原纤维（外环），呈长T1短T2信号，构成了最外层的黑环。成熟结核结节由于周边脑实质炎性反应减轻或消失，故水肿较轻[5]。未成熟结核瘤增强表现为结节状强化，成熟型表现为环状强化，壁薄且光滑，壁厚与平扫时中环及外环的总厚度相当。

大部分脑转移瘤MR平扫信号无特异性，其信号改变可多种多样，由于多数脑转移瘤血供比较丰富，瘤体生长迅速，导致瘤体内部由于缺血而发出坏死、囊变，同时伴随生成大量不成熟的肿瘤新生血管，管壁薄弱，易扭曲变形及破裂出血，因此脑转移瘤多数表现为信号不均匀。转移瘤周边常伴有中重度水肿，其范围远远大于瘤体，即“小肿瘤、大水肿”，一般认为水肿范围与转移灶大小无直接关系。MR增强扫描脑转移瘤无囊变坏死时表现为结节状或斑片状强化，发生囊变坏死时表现为花环状强化。转移瘤的环状强化与结核瘤明显不同，大部分表现为壁毛糙或伴壁结节，只有少数表现为内壁光整。

由于脑结核瘤可以是由结核性脑膜炎演变而成，因此脑结核瘤脑膜受累的比例要比脑转移瘤脑膜受累高的多。脑结核瘤脑膜受累主要累及基底池，表现为脑池、脑裂模糊、变窄，增强可见线条状、串珠状强化。而脑转移瘤脑膜受累范围较广，可分布于一侧或两侧大脑半球。

总之，脑结核瘤与脑转移瘤的MR表现具有一定差异，MR检查对二者的鉴别诊断具有重要的临床价值。然而，密切结合临床及原发病史，同样具有重要的鉴别意义。