环孢素致间质性肺炎1例
2020-01-14王冬雪马九龙侯继秋吉林大学第二医院药学部吉林长春3004吉林大学第二医院肾病内科吉林长春3004
王冬雪，徐 锋，马九龙，侯继秋（.吉林大学第二医院药学部，吉林 长春 3004；.吉林大学第二医院肾病内科，吉林 长春 3004）
1 临床资料
患者，男性，62岁，5个月前病理诊断为膜性肾病，予环孢素（75 mg，bid）联合甲泼尼龙片（32 mg，qd）治疗。10 d前患者出现咳嗽伴发热，大多集中在上午08：00～12：00，12：00左右体温最高，体温波动在37～38 ℃，予盐酸莫西沙星氯化钠注射液（0.4 g，qd）治疗1周后无明显好转入我院肾病内科。
体格检查：T 38 ℃，HR 85次·min-1，R 16次·min-1，BP 150/95 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 kPa）。实验室检查：血常规：WBC 7.4×109·L-1，N% 90.7%；血生化：ALB 29.2 g·L-1，血糖7.07 mmol·L-1，Scr 96 μmol·L-1；24 h尿蛋白定量0.95 g；降钙素原0.066 3 ng·mL-1；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1。胸部CT示：两肺见片状高密度模糊影，肺部感染可能性大，双肺多发渗出及实变改变，合并间质性肺炎。诊断为“肾病综合征，膜性肾病，间质性肺炎，肺部感染，高血压病3级（极高危），2型糖尿病”。
患者因肺部感染并间质性肺炎停用环孢素，予甲泼尼龙（40 mg，qd）治疗膜性肾病及间质性肺炎；予注射用美罗培南（1 g，q 12 h）治疗肺部感染，注射用米卡芬净钠（150 mg，qd）预防真菌感染；注射用更昔洛韦钠（400 mg，q 12 h）预防巨细胞病毒感染。
治疗2 d后患者出现胸闷，呼吸急促，皮肤、口唇等逐渐出现紫绀，HR 115次·min-1，R 26次·min-1，BP 155/89 mm Hg，脉氧饱和度60%，血气分析：pH 7.51，PCO231 mm Hg，PO258 mm Hg。诊断为呼吸衰竭转入ICU科，行无创面罩接呼吸机辅助通气、血浆置换、糖皮质激素及抗感染等治疗。入院第8天，血压87/56 mm Hg，脉氧饱和度92%；胸部CT：与入院第1天比较，双侧颈部及纵隔内出现气体密度影，双肺高密度影增大，双侧胸腔积液增多，病情较前进展；痰培养：嗜麦芽窄食单胞菌。患者病情危重，继续行无创面罩接呼吸机辅助通气、血浆置换及糖皮质激素治疗。临床药师建议将美罗培南更换为注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3 g，q 12 h，医师采纳药师建议。入院第13天，血压135/78 mm Hg，脉氧饱和度94%；胸部CT：与入院第8天比较，较前好转。患者症状好转，转入呼吸内科继续行注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（3 g，bid）联合替加环素（50 mg，bid）抗感染治疗，入院第26天，患者症状好转出院。
2 讨论
间质性肺炎是应用免疫抑制剂后出现巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）感染的常见并发症之一[1-3]。其病情发展极为迅速，易合并细菌、真菌等双重感染，最后往往发展为急性呼吸窘迫综合征，死亡率高达65%以上，预后极差。环孢素是一种临床常用的免疫抑制剂，其引起的间质性肺炎并肺部感染临床较少见，病情危重，死亡率较高。
2.1 环孢素致间质性肺炎的诊断与治疗
目前认为应用免疫抑制剂后出现的间质性肺炎多与巨细胞病毒感染有关，临床诊断CMV感染的常用方法有血清抗体的检测、病毒抗原的分离等。血清抗体在初次感染数周才能检出，且CMV-IgM因使用免疫抑制剂后约有30%不能表达，因此不能作为检测CMV感染的有效指标；CMVpp65抗原测定能早期检测CMV病毒存在及其活动性复制，但也至少需3～6 d后才能检出[4]。该患者血清CMV抗体检测为阴性。胸部X射线在间质性肺炎早期诊断意义不大，应尽早行肺CT检查，早期诊断，以免贻误病情。治疗方面，应早期应用糖皮质激素，激素可以减轻肺泡渗出，减少肺实质和间质的炎性反应，预防肺间质纤维化[5-6]。同时，应用激素可以降低体温，防止高热导致缺氧加重；应尽早给予有效、足量的抗病毒治疗。陈博等[7]对24例肾移植术后发生间质性肺炎的患者予更昔洛韦每次250 mg，bid，ivgtt，2周后若病情好转减少到每次250 mg，qd，维持治疗1周，24例患者中有19例痊愈。该患者应用注射用更昔洛韦钠400 mg，q 12 h，治疗13 d后患者肺部CT及临床症状好转。
2.2 环孢素致肺部感染的治疗
免疫抑制剂导致的肺部感染，病情凶险、诊治困难、病死率高[8-9]。首发症状多为发热和咳嗽[10]；其白细胞计数多未明显升高，但大部分患者会出现中性粒细胞计数的升高和淋巴细胞计数的降低，以上血象特点提示肺部感染可能；影像学多表现为斑片状影，无特异性表现；常存在各种细菌、真菌、病毒及特殊病原体的混合感染[11-13]，常采取多种抗感染药物联合使用。
环孢素所致的间质性肺炎易合并细菌真菌的双重感染。患者入院前已应用莫西沙星1周无效，入院后多次检测细菌，支原体、衣原体、结核、军团菌等非典型致病菌均为阴性，升级为美罗培南；真菌D-葡聚糖247.1 pg·mL-1指标高，予注射用米卡芬净钠预防真菌感染；治疗8 d后症状无改善，痰培养为嗜麦芽窄食单胞菌，临床药师建议将美罗培南更换为对嗜麦芽窄食单胞菌效果更好的头孢哌酮钠舒巴坦钠，医师采纳药师建议，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠5 d，患者感染症状好转转入呼吸内科。患者从ICU转出后存在耐药的革兰阴性杆菌感染，应用头孢哌酮钠舒巴坦钠联合替加环素抗感染治疗13 d后症状好转出院。
2.3 药学监护
患者间质性肺炎，病情进展较快，应及时检测患者呼吸症状、体征及肺CT等结果；应注意有无卡氏肺孢子虫感染[14]，必要时应用复方新诺明预防感染；应用多种抗细菌、病毒、真菌的药物，要注意监测患者的血常规（血红蛋白、白细胞和血小板），肝肾功能；患者存在免疫抑制及感染，应定制合理的食谱及加强营养支持。
综上，免疫抑制剂致间质性肺炎并肺部感染病情进展较快，死亡率较高，预后较差，因此临床药师提供药学监护尤为重要。治疗期间，临床药师应密切监测患者状况，提供积极的药物治疗意见，并对应用多种抗细菌、病毒、真菌的药物提供专业的药学监护服务，以保障患者用药安全。
