郭永红辨治寒湿腰痛验案举隅

廖子菁 郭永红

1. 湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2. 湖南中医药大学附属衡阳医院，湖南 衡阳 421000

腰痛是指因外感、内伤或跌扑闪挫导致腰部气血运行不畅，或失于濡养，引起以腰脊背部或脊旁两侧疼痛为主要症状的一种病证，有时可兼夹臀部、下肢等部位不适。中医认为腰痛可分为寒湿腰痛、湿热腰痛、瘀血腰痛、肾虚腰痛4种证型[1]。笔者运用经方柴胡桂枝汤治疗寒湿腰痛取得良效，现整理如下，以飨同道。

1 寒湿腰痛概述

1.1 流行特点 南方地处湿热，易致湿邪浸淫；每逢夏季气候炎热，此时人们普遍贪凉，易诱发寒湿腰痛。另外，秋冬时节气候变化也常引起腰痛发作。老年人好发此病，缘其本就肾精亏虚，又因腠理疏松，易于感染风寒之邪，腰府失其温煦，从而诱发腰痛；但此病并不局限于老年人，中青年使用风扇或空调不当，甚至“汗出当风”，不慎受寒，导致外邪痹阻筋脉，失于濡养，且寒性收引，致使筋脉拘急，发为腰痛。

1.2 病因病机 寒湿腰痛常因居处潮湿，或劳作汗出当风，衣着单薄，或冒雨着凉，腰府失护，寒、湿之邪乘虚侵入，寒邪凝滞收引，湿邪黏聚不化，阻滞经脉，气血运行不畅而发[2]。寒为阴邪，其性收引凝闭，侵袭肌肤经络，郁遏卫阳，凝滞营阴，以致腰府气血不通；湿邪重着黏滞，留着筋骨肌肉，痹阻气血，可使腰府经气不运。该病病位在腰部，与此处循行经脉关系密切，尤其是足少阴肾经、足太阳膀胱经以及督脉、带脉。腰痛病理性质以虚为多，寒湿腰痛者除感受风寒湿等实邪以外，可兼有肾虚之弊，因“肾藏精，主封藏”，肾之精气亏虚最易导致腰痛发生。

2 柴胡桂枝汤治疗腰痛理论基础

2.1 柴胡桂枝汤出处及应用 柴胡桂枝汤最早记载见于《伤寒论》：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”该方为小柴胡汤和桂枝汤的合方，可知柴胡桂枝汤方证的主要病因为小柴胡汤所主之气郁和桂枝汤所主之风寒。气郁为少阳经气不利的主要表现之一，因少阳为枢，邪气一入少阳，则导致枢机不利，枢机停滞，便是气郁之机[3]；寒为阴邪，收引凝涩，易伤阳气，二者相合易产生湿、痰、瘀等病理产物，进一步阻滞气机，造成阴阳失和，营卫不调，故而发病。柴胡桂枝汤为《伤寒论》中的经典方剂，仲景对于柴胡桂枝汤之运用，约而言之，可概括为以下三者：其一，疏解太少外邪，以治太少之邪不彻之发热、微恶寒、支节烦疼、心下支结、微呕等症；其二，调和阴阳气血，以治心腹卒中痛；其三，通达三焦津液，以治大汗后谵语、不大便等症[4]。后世不断扩展对此方的运用，发展至现代其治疗范围覆盖了呼吸系统、循环系统、消化系统、内分泌系统、结缔组织疾病以及外妇儿科等多系统疾病，虽然这些疾病种类各不相同，但只要是辨证为太阳少阳并病，临床上就可应用本方[5-7]。

2.2 从症状分析 临床上观察外感风寒湿邪所致腰痛的患者，腰痛剧烈，下肢疼痛、麻木或有或无，问诊时往往提及近日有外感病史，或者可询及咳嗽咳痰，全身症状通常伴有恶寒，口干口苦，且病人多平素体质虚弱，怕冷易感，同时有舌红，苔白或黄腻，脉浮紧的体征。据此分析，患者恶寒、体痛、脉浮紧，为太阳伤寒之主症，口干口苦为邪入少阳之征象。《灵枢·五癃津液别》提及：“阴阳不和，则使液溢而下流于阴，髓液皆减而下，下过度则虚，虚故腰背痛而胫酸。”指出阴阳不和、髓液亏损为腰痛发病的根本[8]。因此，腰痛病虽未明确列入柴胡桂枝汤的适应症，但病因及症状均相通，此类腰痛用柴胡桂枝汤解实为“对症下药”。

2.3 从经络分析 腰椎间盘突出症是引起腰痛的一大病因，该病的发病率以L3/4、L4/5、L5/S1椎间盘最高,临床症状常伴有坐骨神经痛，典型的坐骨神经痛是从下腰部向臀部、大腿后方、小腿的后外侧直到足部的放射痛[9]。《灵枢·脉经》篇提出：“膀胱足太阳之脉……挟脊内，过髀枢，循髀外后廉下合腘中，以下贯踹内，出外踝之后，循京骨至小指外侧。”“胆足少阳之脉，……其直者……下合髀厌中，以下循髀阳，出膝外廉，下外辅骨之前，直下抵绝骨之端，下出外踝之前，循足跗上，入小指次指之间……”由此看出，足太阳膀胱经循行于脊柱两侧及下肢的后侧，经外踝后之后，前行于小趾外侧端；足少阳胆经在小腿前外侧循行，此二经正与坐骨神经分支胫神经、腓总神经相对应。足太阳、足少阳二经与腰痛病因关系密切，使得运用柴胡桂枝汤治疗腰腿疼痛有据可循。

3 病案举例

3.1 病案1 患者龙某某，男，46岁，2019年10月30日就诊。患者诉1年前因天气变化出现腰部疼痛，自觉腰部僵硬，于外院查腰椎CT示：①L5/S1椎间盘膨出并突出(左侧后型)，L4/5椎间盘膨出；②腰椎退行性变。自行用艾叶煮水热敷腰部后缓解。5天前汗出当风受凉后上症加重，腰部疼痛剧烈，平躺时加重，伴跛行，弯腰不能，腰部怕冷，稍口苦，纳可，寐安，二便调。查体：舌淡，苔薄黄，脉弦细。直腿抬高试验(-)，双侧4字征(-)，L3～5棘突旁压痛明显。患者症状、体征及影像检查相符，诊断为腰椎间盘突出症，辨证为寒湿腰痛。患者有明确的外感史，且工作范围多局限于办公室，平日疏于锻炼，体质偏虚，怕冷，口苦，遂予柴胡桂枝汤加减，具体如下：柴胡24 g，黄芩10 g，党参10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，蜈蚣2条，广藿香10 g，全蝎4 g，延胡索10 g，羌活10 g。共7剂，日1剂，加入生姜3片、大枣4粒，水煎温服。并行腰部推拿1次，患者俯卧位，先予掌揉法放松腰臀部5分钟，再以拨法松解局部肌肉5分钟，重点点按腰椎棘突旁肌肉及压痛点10分钟，最后用腰椎斜扳法改变突出物与神经根的位置。嘱患者腰痛好转后加强功能锻炼，每日做小飞燕5～10分钟。回访情况：两周后联系患者，患者诉已无明显腰痛，嘱患者注意防寒保暖，勿久坐久站，加强功能锻炼，防止复发。

按：此案患者既往有腰椎间盘突出症病史，发病时有明确的外感病因，本病缘患者外感风寒湿邪，营卫气血失和，筋脉痹阻，阻遏气机，腰部失于濡养，加之日久痰湿阻滞所致，恶寒，身疼腰痛，为太阳症候，口苦，苔黄腻，乃是胆腑郁热，邪犯少阳之征。郭永红教授从六经辨证着手，牢牢把握患者主症，灵活运用经方，采用柴胡桂枝汤加减以疏达被郁之气机，助三焦通利；调和营卫，畅通经脉。再予以蜈蚣、全蝎搜风通络，广藿香解表化湿，延胡索活血行气止痛，羌活祛风除湿止痛，诸药合用，共行和解少阳、祛风除湿、通络止痛之效。予腰部推拿旨在调节局部经络气血，达到“筋柔骨正”的效果。双管齐下，疗效更佳。

3.2 病案2 患者王某某，女，38岁。首诊日期：2019年7月10日。患者10余年前因劳累诱发腰部疼痛，休息后可缓解，后疼痛反复发作，1月前因感受风寒腰痛再次发作，伴左下肢疼痛，颈痛，肩部冷痛，头晕目眩，咽干，平素易感冒，纳可，睡眠欠佳，睡后易醒，醒后再难入睡，大小便可。末次月经时间：2019年6月25日。查体：舌淡，边有齿痕，苔薄黄，脉细弱，舌下络脉未见迂曲。C2-C4、L4-S1棘突旁压痛明显，神经根牵拉试验(-)，直腿抬高试验(+)。患者拒做颈、腰部CT，综合症状，诊断为寒湿腰痛，予以柴胡桂枝汤加减。具体方药如下：柴胡25 g，黄芩10 g，人参10 g，法半夏10 g，甘草5 g，桂枝10 g，白芍10 g，干姜5 g，全蝎1 g。共7剂，日服1剂，加生姜3片、大枣4粒，水煎分早、午两次温服。并予颈椎、腰椎推拿，患者取俯卧位，予拿法提捏放松颈肩肌肉5分钟，选取颈、腰夹脊穴以拨法疏通经络气血15分钟，在患者臀部及左下肢寻找痛点，用指按、肘按法由轻到重按压痛点5分钟，最后予斜扳法达到腰椎复位的目的。

二诊：2019年7月17日，患者诉腰痛明显好转，但仍余留不适，不能久坐，下肢乏力，予上方加减再服半月，患者痊愈。

按：该患者感受风寒之邪致使颈、腰痛一并发作，足太阳膀胱经从头顶入颅内，络脑，过颈项部。手少阳三焦经沿上臂外侧，上达肩部，其支脉上走颈旁。据此，柴胡桂枝汤不但可用于腰痛，感受风寒湿邪所致的颈部疼痛也可用此方加减。方中柴胡轻清开散，引里邪而出表；半夏有助阳入阴之功，与柴胡从阴出阳相合而用，且柴胡主升而半夏主降，遂可调和阴阳；黄芩苦寒，善清少阳之火，与柴胡相配伍，主除半表半里之热；桂枝味辛甘性温，有通阳行津之功；芍药一可配合桂枝解外邪，又可疏通阴血之结滞达到活血通络之效，还可养阴柔筋、缓急止痛；人参主补五脏而独重脾胃，故可以中焦为枢而斡旋调和五脏之气；干姜温中逐寒；全蝎息风止痉；生姜辛甘发散，以解表邪；甘草、大枣佐助人参温中祛邪，使其不传太阴，于半表半里而和解之。予以推拿及手法复位，以疏经通络、调整气血。诸法合用，具有和解少阳、温阳散寒、通络止痛之效。

4 小结

郭永红教授认为，外感风寒湿所导致的腰痛，由于患者既往多有腰椎间盘突出、腰肌劳损等病史，在问诊时往往容易忽视外感因素。柴胡桂枝汤治疗之寒湿腰痛适用于外感风寒湿邪，阻滞气机，营卫不和，病位尚浅，病邪正欲入里的腰痛患者，对于这类患者应当及时发汗解表、和解枢机，防止病邪深入。

通过观察郭永红教授运用柴胡桂枝汤治疗腰痛的疗效，笔者总结经验如下：一是把握疾病的主要矛盾，先扶正再祛邪，做到治病求本。重视导致本病的外感因素，为腰痛的治疗提供新的思路，侧重通过宣发外邪治疗腰痛。另外柴胡桂枝汤还可提高免疫能力[10]，增强体质，提高患者预后调护水平，并向患者传达防寒保暖的重要性，从杜绝内因、外因两方面防止外感寒湿腰痛再发作；二是郭永红教授认为外邪侵袭虽是病因，但其病机为营卫不调、枢机不利导致经脉运行不畅，气血精液不能濡养腰部，从而发生腰痛，故在驱除外邪的同时，巧用“和法”，而不是一味发散解表，且注重固护脾胃之气，强调生姜、大枣的运用；三是审证求因，体现了“有是证，用是方”的中医特色，不拘泥于疾病的不同，根据患者症状及病因病机寻找契合的经方，再在经方的基础上根据伴随症候的不同进行加减化裁；四是强调在治疗肢体经络疾病时，结合经络循行帮助确定治疗思路。