试论形气神不同层次辨治失眠的重要性

潘早波

四川大学华西第二医院，四川 成都 610041

失眠是最常见的一种睡眠障碍性疾病，是多种躯体、精神和行为疾病所具有的常见临床表现[1]。根据引起失眠的原因不同，可分为原发性失眠和继发性失眠。其中，原发性失眠即失眠症；而继发性失眠是指躯体疾病或精神障碍性疾病导致的失眠[2]。失眠有形、气、神三个不同层次的病变。根据形、气、神不同层次，可将失眠分为三个类型，即躯体疾病导致的形质病变型失眠，气机失常型失眠(原发性失眠)，精神障碍疾病导致的神志异常型失眠。失眠患者，无论形、气、神任何层次病变，只要健康、生活、工作受到影响，都会寻求治疗。因此临床医生首当辨别患者失眠为形、气、神哪一层次病变，以便明确治疗重心，提高临床疗效。

1 失眠有形、气、神三个层次的病变

《淮南子·原道训》言：“夫形者，生之舍也。气者，生之充也。神者，生之制也。”可见，人体生命是由形、气、神三个基本要素构成[3]。中医学所说的形，是指实体结构的客观存在，即对视之可见、触之可及的脏腑组织、四肢九窍等有形躯体的抽象概括[4]。气是人体内活力很强运行不息的极精微物质，是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。神是人体生命活动的主宰及外在总体表现的统称。狭义的神是指意识、思维、情感等精神活动[5]。形体无恙，气机调畅，神主宰生命活动的功能正常，则阴阳调和，昼精夜寐。若身有不适，自然容易对睡眠造成不良影响，如《素问·逆调论篇》所言：“阳明者，胃脉也，胃者，六腑之海，其气亦下行，阳明逆，不得从其道，故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’，此之谓也”。此所谓“胃不和则卧不安”，虽最终仍落到胃气不和之病机上，但不难看出胃肠病变这一首发因素对睡眠的影响之大。神志失常亦是影响睡眠的重要原因[6]，如《景岳全书·不寐》所说“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”。精神情志异常可直接影响人体正常寤寐。其实不唯胃肠病变和心神不安可引起失眠，五脏六腑及皮肉筋骨等器质性病变、精神障碍性疾病皆可导致失眠的发生。脾胃失和、肝肺不调、心肾不交为常见的气机失常型失眠的证候表现。而任何的器质性病变或精神障碍均可导致气机失常。可见形、气、神任一层次病变，都可导致阴阳失调，引起失眠。形质病变、神志异常、气机失常三者往往相兼存在，互为影响，而阴阳失调为其关键病机[7]。

2 辨形质病变避免延误病情

很多躯体疾病由于伴有躯体不适，常常导致睡眠障碍，也称之为器质性失眠。各个系统的疾病均有可能引起睡眠障碍，例如循环系统疾病的心悸、胸闷，消化系统疾病的腹痛、腹胀，呼吸系统疾病的咳嗽、喘憋，泌尿系统的前列腺增生和泌尿系感染，脑外伤后神经症反应，脑部疾病的头晕、耳鸣，皮肤病引起的瘙痒以及各种疼痛性疾病等，其他与睡眠相关的疾病如睡眠呼吸暂停综合征、睡眠时相延迟或提前综合征、不宁腿综合征等也可引起失眠[8]。对于以上类型的失眠患者，调气、调神虽可缓解失眠症状，但缓解只是暂时的，如果不及早辨别其形质病变，并从根本上解决形质病变的问题，最终难免复发，以致延误病情[0]。如李勇胜等[9]曾报道以失眠为首发症状的肺癌误诊2例，均以镇静为主治疗，症状无明显好转，1例1个月后确诊肺癌，1例3个月后确诊肺癌脑转移。若能及时辨别形质病变，对于癌症患者来说，或许可以增加存活的几率。对于其他形质病变，及时发现并治疗，失眠往往不治而愈。曾显德等[10]曾报道1例以失眠为首发症状的糖尿病误诊误治，病情反复多次加重，均予镇静治疗，时达2年才确诊为糖尿病，按糖尿病治疗1月后，夜间睡眠好转。又如宣余发等[11]通过手法整脊治疗颈性失眠，治疗后患者入睡时间缩短，睡眠时间延长。

可见，辨别形质病变不仅对治疗由此导致的失眠尤为重要，更有助于减少误诊，及时治疗原发病。故临床治疗失眠，当首先分辨是否存在器质性病变，特别是按照常规失眠对治疗效欠佳时，更当慎重。

3 辨神志异常及时解除患者病痛

大多数精神障碍患者有失眠症状，特别是焦虑症及抑郁症患者几乎均伴有失眠[12]。有研究显示由焦虑症伴发的失眠与原发性失眠患者均存在过度觉醒，虽然焦虑症伴发的失眠患者过度觉醒水平比原发性失眠患者高[13]，但两者的失眠症状表现难以分辨。失眠因常与抑郁共同存在而被定义为抑郁症的临床表现之一，约80%以上的抑郁症患者临床表现为严重的睡眠障碍[14]。失眠既可是焦虑抑郁的伴发症状，又可与焦虑抑郁以共病形式存在，故二者并非单纯的从属关系，而是环环相扣、循环往复的联系[14]。临床中抑郁症、焦虑症患者常以失眠为主诉就诊，患者长时间对睡眠的质和量感到不满意。其临床表现与慢性失眠症很难鉴别。对于诸如此类神志异常导致的失眠，如果仅仅从调气入手，即使患者受到心理暗示，失眠能够得以缓解，但是之后还会出现其他不适的症状，又加重自身的抑郁和焦虑程度，造成恶性循环[8]。

临床应注意患者的情绪特征，详细询问病史，以免失治误治而延误病情。亓海萍等[15]曾报道3例抑郁症、2例焦虑症误诊为失眠症，5例患者均予舒乐安定、安神补心胶囊，配合针灸治疗，症状无改善。其中2例出现怕声音、与人交流困难；2例出现失眠症状加重、烦躁；1例出现间断性上腹不适、食欲不振、乏力。后经专科医院确诊后分别予抗焦虑、抗抑郁治疗，症状才逐渐控制。只要及早辨别神志异常，及时治疗，失眠就能快速得以缓解。徐德会等[16]采用氟西汀胶囊联合针灸治疗抑郁症失眠，5天1个疗程，治疗3个疗程后，患者睡眠时间明显延长，睡眠深沉，醒后精力充沛，日间残留症状缓解。精神疾病是自杀的高危因素之一，其中抑郁症自杀风险最高[17]。不能及时辨别神志异常，其后果严重性不言而喻。

4 辨气机失常坚定治疗方向

失眠症的外在表现都为气机失常，即功能性病变。在排除形质病变和神志异常后，则为单纯气机失常。《灵枢·顺气一日分为四时》云：“春生，夏长，秋收，冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬。朝则人气始生，……日中人气长，……夕则人气始衰，……夜半人气入藏”。指出人体气机的昼夜升浮降沉规律亦如四时之气的生长收藏，保证了人体正常的生理机制，昼行于阳则白天清醒少寐，精力旺盛充沛；夜入于阴则夜间目瞑安寝，安卧熟睡。违背四时昼夜规律则可导致人体脏腑气机升降失常，脾胃失和，肝肺不调，心肾不交，从而导致失眠的发生[18]。以气为病变主体的疾病是中医治疗的优势病种[19]。明确为气机失常，在此基础上坚持调理气机，即可达到治疗失眠的目的。可使用中药调畅气机，使人体气机恢复到脾升胃降、肝升肺降、心肾相交之常态，从而治疗失眠症。有学者[18]针对脾胃不和，痰热扰心者使用四君子合半夏厚朴汤加减，健脾和胃，清热化痰；肝郁气滞，肺失清肃者使用逍遥散合栀子豉汤加减，疏肝解郁，清肺降气；肾阴亏虚，心火亢盛者使用阿胶、熟地黄、肉桂、龟甲、酸枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、黄连、黄芩等滋阴降火，交通心肾治疗失眠症均取得良好疗效。亦可通过针灸疏通经络，调畅气机，调和阴阳而治疗失眠症。王红玉[20]以百会、神庭、四神聪、安眠、神门、内关为主穴，结合辨证配伍选穴针灸治疗失眠症，经过治疗后患者睡眠时间延长，睡眠深沉，醒后精神充沛，未见不良反应，较口服舒乐安定和谷维素疗效显著。

可见，在排除形质病变和神志异常后，针对单纯的气机失常型失眠，无论使用中药还是针灸进行治疗，只要辨证准确，均可取得满意疗效。

综上所述，失眠有形、气、神三个不同层次的病变，临床医生当首先辨别病变层次，使治疗更有针对性。特别要辨别形、神病变导致的失眠，若不及时从形、神层面治疗，不但收效甚微，还会延误病情。辨别形、气、神不同层次的病变，是因为形、气、神三者各司其职，完成其在生命活动中的任务。不同层次病变有程度和性质的不同，一一辨别有助于明确治疗重心。但这并不是意味着三者毫不相干，因为形、气、神之间的信息始终是相互传递和影响的。如《素问·生气通天论篇》所说“大怒则形气绝”，即是由神及气、形的病理改变。因此在强调以某一层次为治疗重心时，并非只治疗该一层次，而是在有所侧重的前提下形气神一体同调，才能达到最佳疗效。这也是临床治疗形、气、神任何层次都可能缓解病情的原因之一。但是，如果不明确病变之层次，往往会自持一术，以为无病不治。于医者之医术而言，或可精益求精，甚至发挥到极致。但于患者而言，属于该层次病变的患者会受益无穷，但势必给层次外的患者以病情缓解之假象，日益往复的持续治疗，只会延误病情。