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试论形气神不同层次辨治失眠的重要性

2020-01-14潘早波

中国民族民间医药 2020年12期
关键词:神志失眠症焦虑症

潘早波

四川大学华西第二医院,四川 成都 610041

失眠是最常见的一种睡眠障碍性疾病,是多种躯体、精神和行为疾病所具有的常见临床表现[1]。根据引起失眠的原因不同,可分为原发性失眠和继发性失眠。其中,原发性失眠即失眠症;而继发性失眠是指躯体疾病或精神障碍性疾病导致的失眠[2]。失眠有形、气、神三个不同层次的病变。根据形、气、神不同层次,可将失眠分为三个类型,即躯体疾病导致的形质病变型失眠,气机失常型失眠(原发性失眠),精神障碍疾病导致的神志异常型失眠。失眠患者,无论形、气、神任何层次病变,只要健康、生活、工作受到影响,都会寻求治疗。因此临床医生首当辨别患者失眠为形、气、神哪一层次病变,以便明确治疗重心,提高临床疗效。

1 失眠有形、气、神三个层次的病变

《淮南子·原道训》言:“夫形者,生之舍也。气者,生之充也。神者,生之制也。”可见,人体生命是由形、气、神三个基本要素构成[3]。中医学所说的形,是指实体结构的客观存在,即对视之可见、触之可及的脏腑组织、四肢九窍等有形躯体的抽象概括[4]。气是人体内活力很强运行不息的极精微物质,是构成人体和维持人体生命活动的基本物质之一。神是人体生命活动的主宰及外在总体表现的统称。狭义的神是指意识、思维、情感等精神活动[5]。形体无恙,气机调畅,神主宰生命活动的功能正常,则阴阳调和,昼精夜寐。若身有不适,自然容易对睡眠造成不良影响,如《素问·逆调论篇》所言:“阳明者,胃脉也,胃者,六腑之海,其气亦下行,阳明逆,不得从其道,故不得卧也。下经曰‘胃不和则卧不安’,此之谓也”。此所谓“胃不和则卧不安”,虽最终仍落到胃气不和之病机上,但不难看出胃肠病变这一首发因素对睡眠的影响之大。神志失常亦是影响睡眠的重要原因[6],如《景岳全书·不寐》所说“盖寐本乎阴,神其主也,神安则寐,神不安则不寐”。精神情志异常可直接影响人体正常寤寐。其实不唯胃肠病变和心神不安可引起失眠,五脏六腑及皮肉筋骨等器质性病变、精神障碍性疾病皆可导致失眠的发生。脾胃失和、肝肺不调、心肾不交为常见的气机失常型失眠的证候表现。而任何的器质性病变或精神障碍均可导致气机失常。可见形、气、神任一层次病变,都可导致阴阳失调,引起失眠。形质病变、神志异常、气机失常三者往往相兼存在,互为影响,而阴阳失调为其关键病机[7]。

2 辨形质病变避免延误病情

很多躯体疾病由于伴有躯体不适,常常导致睡眠障碍,也称之为器质性失眠。各个系统的疾病均有可能引起睡眠障碍,例如循环系统疾病的心悸、胸闷,消化系统疾病的腹痛、腹胀,呼吸系统疾病的咳嗽、喘憋,泌尿系统的前列腺增生和泌尿系感染,脑外伤后神经症反应,脑部疾病的头晕、耳鸣,皮肤病引起的瘙痒以及各种疼痛性疾病等,其他与睡眠相关的疾病如睡眠呼吸暂停综合征、睡眠时相延迟或提前综合征、不宁腿综合征等也可引起失眠[8]。对于以上类型的失眠患者,调气、调神虽可缓解失眠症状,但缓解只是暂时的,如果不及早辨别其形质病变,并从根本上解决形质病变的问题,最终难免复发,以致延误病情[0]。如李勇胜等[9]曾报道以失眠为首发症状的肺癌误诊2例,均以镇静为主治疗,症状无明显好转,1例1个月后确诊肺癌,1例3个月后确诊肺癌脑转移。若能及时辨别形质病变,对于癌症患者来说,或许可以增加存活的几率。对于其他形质病变,及时发现并治疗,失眠往往不治而愈。曾显德等[10]曾报道1例以失眠为首发症状的糖尿病误诊误治,病情反复多次加重,均予镇静治疗,时达2年才确诊为糖尿病,按糖尿病治疗1月后,夜间睡眠好转。又如宣余发等[11]通过手法整脊治疗颈性失眠,治疗后患者入睡时间缩短,睡眠时间延长。

可见,辨别形质病变不仅对治疗由此导致的失眠尤为重要,更有助于减少误诊,及时治疗原发病。故临床治疗失眠,当首先分辨是否存在器质性病变,特别是按照常规失眠对治疗效欠佳时,更当慎重。

3 辨神志异常及时解除患者病痛

大多数精神障碍患者有失眠症状,特别是焦虑症及抑郁症患者几乎均伴有失眠[12]。有研究显示由焦虑症伴发的失眠与原发性失眠患者均存在过度觉醒,虽然焦虑症伴发的失眠患者过度觉醒水平比原发性失眠患者高[13],但两者的失眠症状表现难以分辨。失眠因常与抑郁共同存在而被定义为抑郁症的临床表现之一,约80%以上的抑郁症患者临床表现为严重的睡眠障碍[14]。失眠既可是焦虑抑郁的伴发症状,又可与焦虑抑郁以共病形式存在,故二者并非单纯的从属关系,而是环环相扣、循环往复的联系[14]。临床中抑郁症、焦虑症患者常以失眠为主诉就诊,患者长时间对睡眠的质和量感到不满意。其临床表现与慢性失眠症很难鉴别。对于诸如此类神志异常导致的失眠,如果仅仅从调气入手,即使患者受到心理暗示,失眠能够得以缓解,但是之后还会出现其他不适的症状,又加重自身的抑郁和焦虑程度,造成恶性循环[8]。

临床应注意患者的情绪特征,详细询问病史,以免失治误治而延误病情。亓海萍等[15]曾报道3例抑郁症、2例焦虑症误诊为失眠症,5例患者均予舒乐安定、安神补心胶囊,配合针灸治疗,症状无改善。其中2例出现怕声音、与人交流困难;2例出现失眠症状加重、烦躁;1例出现间断性上腹不适、食欲不振、乏力。后经专科医院确诊后分别予抗焦虑、抗抑郁治疗,症状才逐渐控制。只要及早辨别神志异常,及时治疗,失眠就能快速得以缓解。徐德会等[16]采用氟西汀胶囊联合针灸治疗抑郁症失眠,5天1个疗程,治疗3个疗程后,患者睡眠时间明显延长,睡眠深沉,醒后精力充沛,日间残留症状缓解。精神疾病是自杀的高危因素之一,其中抑郁症自杀风险最高[17]。不能及时辨别神志异常,其后果严重性不言而喻。

4 辨气机失常坚定治疗方向

失眠症的外在表现都为气机失常,即功能性病变。在排除形质病变和神志异常后,则为单纯气机失常。《灵枢·顺气一日分为四时》云:“春生,夏长,秋收,冬藏,是气之常也,人亦应之。以一日分为四时,朝则为春,日中为夏,日入为秋,夜半为冬。朝则人气始生,……日中人气长,……夕则人气始衰,……夜半人气入藏”。指出人体气机的昼夜升浮降沉规律亦如四时之气的生长收藏,保证了人体正常的生理机制,昼行于阳则白天清醒少寐,精力旺盛充沛;夜入于阴则夜间目瞑安寝,安卧熟睡。违背四时昼夜规律则可导致人体脏腑气机升降失常,脾胃失和,肝肺不调,心肾不交,从而导致失眠的发生[18]。以气为病变主体的疾病是中医治疗的优势病种[19]。明确为气机失常,在此基础上坚持调理气机,即可达到治疗失眠的目的。可使用中药调畅气机,使人体气机恢复到脾升胃降、肝升肺降、心肾相交之常态,从而治疗失眠症。有学者[18]针对脾胃不和,痰热扰心者使用四君子合半夏厚朴汤加减,健脾和胃,清热化痰;肝郁气滞,肺失清肃者使用逍遥散合栀子豉汤加减,疏肝解郁,清肺降气;肾阴亏虚,心火亢盛者使用阿胶、熟地黄、肉桂、龟甲、酸枣仁、茯神、生龙骨、生牡蛎、黄连、黄芩等滋阴降火,交通心肾治疗失眠症均取得良好疗效。亦可通过针灸疏通经络,调畅气机,调和阴阳而治疗失眠症。王红玉[20]以百会、神庭、四神聪、安眠、神门、内关为主穴,结合辨证配伍选穴针灸治疗失眠症,经过治疗后患者睡眠时间延长,睡眠深沉,醒后精神充沛,未见不良反应,较口服舒乐安定和谷维素疗效显著。

可见,在排除形质病变和神志异常后,针对单纯的气机失常型失眠,无论使用中药还是针灸进行治疗,只要辨证准确,均可取得满意疗效。

综上所述,失眠有形、气、神三个不同层次的病变,临床医生当首先辨别病变层次,使治疗更有针对性。特别要辨别形、神病变导致的失眠,若不及时从形、神层面治疗,不但收效甚微,还会延误病情。辨别形、气、神不同层次的病变,是因为形、气、神三者各司其职,完成其在生命活动中的任务。不同层次病变有程度和性质的不同,一一辨别有助于明确治疗重心。但这并不是意味着三者毫不相干,因为形、气、神之间的信息始终是相互传递和影响的。如《素问·生气通天论篇》所说“大怒则形气绝”,即是由神及气、形的病理改变。因此在强调以某一层次为治疗重心时,并非只治疗该一层次,而是在有所侧重的前提下形气神一体同调,才能达到最佳疗效。这也是临床治疗形、气、神任何层次都可能缓解病情的原因之一。但是,如果不明确病变之层次,往往会自持一术,以为无病不治。于医者之医术而言,或可精益求精,甚至发挥到极致。但于患者而言,属于该层次病变的患者会受益无穷,但势必给层次外的患者以病情缓解之假象,日益往复的持续治疗,只会延误病情。

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