回收式自体血回输在外科恶性肿瘤手术中的应用现状*

张 斌 综述 许川雅 审校

(北京大学第三医院麻醉科，北京 100191)

微创手术具有创伤小、出血少[1,2]、术后疼痛轻、恢复快等特点，近年获得极大发展。许多研究证明腹腔镜等微创手术与传统开放手术对恶性肿瘤的疗效相当[3,4]，因此越来越多的恶性肿瘤选择微创手术治疗。但由于很多恶性肿瘤血供丰富，手术切除难度大，术中止血困难、大量出血的情况不可避免。术中回收式自体血回输(intra-operative cell salvage,ICS)是临床广泛应用的血液管理措施，其应用于恶性肿瘤手术中的安全性是近年临床研究的热点。本文围绕目前ICS在外科恶性肿瘤手术中应用的现状和前景进行综述。

1 ICS的概念与发展

自体血回输(autologous blood transfusion，ABT)是指采集患者自身的血液或血液成分，经过储存或一定的处理后，在术中或需要输血时再进行回输的方法[5]。按照采集方式的不同，ABT分为储存式、稀释式和回收式[6]。ICS是收集手术部位或体腔内积存的血液，经过洗涤、离心等处理再回输给患者[7]，主要用于外科手术中，是目前最常用的ABT技术。

随着外科技术的发展，疑难复杂手术在临床广泛开展，异体血库存量无法满足日益增长的临床需求。另外，异体输血可能带来的并发症也得到越来越多的关注[8]。与异体输血相比，ICS有明显的优势：减少术中异体输血，解决库血紧张问题；避免术中自体血流失造成的浪费；避免异体输血相关并发症；为不愿接受异体输血的宗教人士所认可[9]等。因此，ICS的临床应用得到快速发展。

2 ICS在恶性肿瘤手术中应用的意义

2.1 恶性肿瘤患者用血现状

由于恶性肿瘤血供丰富，术中可能出现难以控制的大出血，经常需要输血。然而，恶性肿瘤患者异体输血可导致免疫功能抑制，增加肿瘤复发率，降低生存率[10～12]。因此，异体输血在恶性肿瘤患者中的应用受到制约。

肿瘤相关性贫血是恶性肿瘤患者常见的伴随症状，指肿瘤患者在其疾病的发展及治疗过程中发生的贫血[13]。造成贫血的原因包括：①恶性肿瘤是一种慢性消耗性疾病，患者常合并营养不良，导致造血原料不足，严重者出现恶病质；②恶性肿瘤多呈浸润性生长而且血供较为丰富，手术过程中极易导致大量失血；③放化疗造成骨髓抑制，影响红细胞生成等[10]。Ludwig等[14]的前瞻性研究显示，24个国家超过15 000例癌症患者中，贫血发生率为39.3%，放、化疗后贫血发生率高达53.7%。

因此，恶性肿瘤患者围术期对于血制品的需求量巨大，如果ICS能够安全地应用于该类患者，可以保障患者的围术期安全，并节约大量血源，有效减少输注异体血相关并发症。

2.2 恶性肿瘤患者应用ICS的安全性

目前ICS应用于恶性肿瘤患者仍存在争议，部分学者认为肿瘤患者的循环血里存在肿瘤细胞，而通过处理的自体血中仍会存在部分肿瘤细胞，可能引起肿瘤的血行播散，导致肿瘤复发和转移。随着ICS技术和白细胞滤器(leukocyte filter，LDF)的发展进步，越来越多的研究表明ICS可安全应用于外科恶性肿瘤患者。如Kumar等[15]的研究显示，自体回收血液通过洗涤离心等处理，其中的肿瘤细胞数量比患者循环血中肿瘤细胞数量显著减少，且残存的肿瘤细胞通过ICS装置时会失去活性，不会造成转移。Catling等[16]和Kumar等[17]观察到，从储血罐中获得的过滤前和过滤后血液样本中，除红细胞外仅检测到破碎的细胞质碎片，这些碎片中未见具有活性的肿瘤细胞核。Karczewski等[18]证明，经过ICS处理后，血液中62%的肿瘤细胞受到致命损伤，所有剩余的肿瘤细胞均出现形态学的改变。因此，ICS能有效减少自体血中的肿瘤细胞，少量残存的肿瘤细胞不具备活性，可安全应用于外科恶性肿瘤患者。

3 ICS在恶性肿瘤外科各领域的应用现状

3.1 泌尿系肿瘤

Gray等[19]2001年首次报道在根治性前列腺切除术中使用ICS，对比62例术中使用ICS作为唯一输血方式和101例使用自体预存血液的患者，ICS组红细胞压积较高(31.3% vs. 27.9%，P<0.001)，异体输血率较低(3% vs. 14%，P=0.04)，2组生存率差异无显著性(P=0.41)。Nieder等[20]回顾性分析378例根治性膀胱切除术，其中ICS组65例，非ICS组313例，2组病理分期、3年疾病特异性生存率(72.2% vs. 73.0%，P=0.90)及总生存率(63.9% vs. 65.8%，P=0.74)差异均无显著性。Lyon等[21]回顾性分析69例肾癌开放肾部分切除术，中位随访时间23个月，结果显示ICS组(33例)和非ICS组(36例)并发症发生率(21% vs. 17%，P=0.83)、住院时间(3天 vs. 3天，P=0.09)、总生存率(2组均未出现肿瘤相关死亡)差异均无显著性，ICS组无肿瘤复发和转移，非ICS组1例复发。以上研究证实，ICS应用于根治性前列腺切除、根治性膀胱切除、部分或根治性肾切除术，未发现肿瘤复发率或转移率增加的证据。目前尚无关于睾丸癌或阴茎癌患者术中使用ICS的报道，其应用的安全性仍需要进一步研究。

3.2 普外科肿瘤

Han等[22]报道肝细胞癌患者肝移植术后1年、2年和5年的肝细胞癌复发率，非ICS组(283例)分别为10.4% (5.3%～17.6%)、19.1% (11.6%～28.0%)和24.1% (15.2%～34.0%)，ICS组(97例)分别为10.8% (7.2%～15.4%)、14.9% (10.5%～20.0%)和20.3% (14.9%～26.4%)，2组总复发率(HR=0.85, 95%CI：0.47～1.53,P=0.579)、肝内复发率(HR=0.75, 95%CI：0.36～1.56)、肝外复发率(HR=1.00，95%CI：0.49～2.04)均无显著差异。Araujo等[23]同样证实在肝细胞癌患者行肝移植术中应用ICS的安全性，包括ICS组122例和非ICS组36例，2组总生存率(P=0.51)和无复发生存率(P=0.953)无显著性差异。Bower等[24]的研究包括92例肝叶切除、Whipple、胰体尾切除、食管胃切除等手术，其中32例(35%)应用ICS，中位回输血量255 ml(117～1499 ml)。多因素分析结果显示，术前Hb>11 g/dl(P=0.02)、失血量<400 ml(P=0.03)的患者使用ICS，能有效降低术后输血率。术后中位随访18个月，ICS组和非ICS组复发率差异无显著性(38% vs. 39%，P=0.9)。Kang等[25]报道结直肠癌肝转移手术，ICS组(74例)和非ICS组(73例)中位总生存期(59月 vs. 54月，P=0.69)、总生存率(HR=0.58，95%CI：0.31～1.11，P=0.10)及无复发生存率(27% vs. 37%，P=0.22)均无显著性差异。上述研究证明，ICS可安全有效地应用于肝脏及胃肠道肿瘤手术。

3.3 妇科肿瘤

Engle等[26]报道71例宫颈癌行根治性子宫切除术，其中ICS组31例，平均回输自体血400 ml(150～970 ml)，非ICS组40例，2组平均随访时间分别为12.1年和12.7年(P=0.57)，Kaplan-Meier生存曲线显示ICS组130个月后存活率更高，但差异无显著性(P=0.19)。该研究证实ICS可安全应用于宫颈癌手术患者，其他妇科手术应用ICS的报道很少。

3.4 脊柱转移瘤

Kumar等[17]的前瞻性研究包括50例脊柱转移瘤手术，在术野、ICS处理后和ICS-LDF处理后的三个节点采血进行肿瘤细胞检测，结果显示术野和ICS处理后样本中分别有24例、4例检测到恶性肿瘤细胞，通过ICS-LDF处理后的样本中未检测到具有活性的恶性肿瘤细胞。Kumar等[15]的另一项前瞻性研究包括13例脊柱转移瘤手术，术中失血量为680 ml(300～1500 ml)，分别在诱导期间(A)和分离肿瘤最大操作时(B)取静脉血，在ICS处理前(C)、后(D)及ICS-LDF处理后(E)采取血样，进行体外培养分析肿瘤细胞的活性。体外培养结果显示，在ICS处理前部分血样中检测到恶性肿瘤细胞(A:3例，B：3例，C：1例)，而在ICS处理后及ICS-LDF处理后的血样中未检测到恶性肿瘤细胞。这些研究在一定程度上证实ICS应用于脊柱转移瘤的安全性，但由于样本数量较少，研究结果存在一定的局限性。

4 ICS应用于肿瘤外科手术的前景

目前已有大量研究表明肿瘤患者自体输血的安全性[27]，如何完全去除ICS处理后血液中的肿瘤细胞也有很多探索。LDF主要用于去除血制品里的白细胞，同时不影响红细胞回收率，且红细胞的活性保存较好[11]。大多数肿瘤细胞在自体血洗涤过程中被去除，而经过LDF过滤后几乎所有肿瘤细胞均被去除[28]。另一种方法是对ICS处理后的血液进行辐照。周炜鑫等[10]的研究表明，对肿瘤患者的血液进行一定剂量的γ射线辐照后，肿瘤细胞停止分裂，失去增殖能力，而且辐照不影响红细胞的完整性，仅缩短了红细胞的存活期。随着LDF和辐照等技术的进步，ICS在恶性肿瘤患者中的应用将会越来越广泛。

5 小结

目前许多研究证实在大部分恶性肿瘤(包括前列腺癌、膀胱癌、肾癌、肝癌、胃癌、结直肠癌、食管癌、宫颈癌、脊柱转移瘤等)术中应用ICS的安全性，但多为回顾性研究，缺少大样本、多中心随机对照的前瞻性研究，且一些恶性肿瘤手术中应用ICS的安全性未得到证实，仍有部分学者认为对恶性肿瘤患者进行ICS存在安全隐患。随着LDF及回收血辐照等技术的应用，ICS的安全性明显提高[29]。恶性肿瘤外科患者大样本前瞻性随机对照研究的开展，可以更好地为ICS应用于肿瘤手术提供临床证据。