黄芪汤加减治疗溃脓期肺痈临床观察*

彭 勇，何 江，周棉勇

黔南民族医学高等专科学校第二附属医院科研教学科(都匀 558000)

肺痈是指由于热毒瘀结于肺，以致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡，以发热，咳嗽，胸痛，咯吐腥臭浊痰，甚则咯吐脓血痰为主要临床表现的一种病证。肺痈属内痈之一，是内科较为常见的疾病[1]。中医药治疗本病有着丰富的经验，历代医家创立了许多有效方剂，其中不少方药长期为临床所选用。本研究目的在于突破传统的用药遣方的束缚，彰显现代中医药辨病与辨证相结合的优势。通过临床实践证实该验方加减具有清热解毒、化痰排脓、消痈散疖等功效，达到治疗溃脓期肺痈的目的，特报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集贵州省黔南州中医医院肺病内科2016年1月至2018年11月收治的肺痈患者住院患者40例，采用随机分组平行对照法将病例分为治疗组和对照组，其中治疗组20例，对照组20例。治疗组男性11例，女性9例，年龄31～78岁，平均年龄(34.4±2.6)岁，病程2～3周；对照组男性8例，女性12例，年龄29～76岁，平均年龄(33.2±2.8)岁，病程1.5～3周。两组性别、年龄、病程等一般资料经统计学处理无显著性差异，具有可比性，两组病例在治疗过程中无脱落。

诊断标准：西医诊断标准参考八年制医学教材《内科学》[2]关于肺脓肿的相关标准。①症状：畏寒、高热、咳嗽、胸痛、咳大量臭脓痰；病变范围广的，中毒症状重，呈全身衰弱，有气短、心悸、汗出、纳差等。②体征：肺实变体征以及胸膜摩擦音、胸腔积液、肺水肿、脓气胸体征(叩诊浊音、纵隔对侧移位、积液处呼吸音减弱)。病程较长者可见杵状指，胸廓也有塌陷畸形，活动差。有脓气胸、支气管胸膜瘘者检查可见有相应的体征。③辅助检查：血常规检查可见白细胞增多，核左移。细菌培养药敏试验：痰、血和胸腔积液培养可明确病原菌。胸部X线检查是肺脓肿的主要诊断方法，早期的X线表现为大片浓密模糊浸润阴影，边界不清，经治疗后后期可残留纤维条缩影。

中医诊断标准：参照《中医内科学》[1]并结合《中医药科研思路与方法》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]关于“肺痈”的辨证分型。该病证分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四期，鉴于本研究的针对性，此处仅列举溃脓期的证候表现，其证侯表现如下：突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或实数。

病例纳入标准：所有患者均符合《内科学》[2]关于肺脓肿的诊断标准及《中医内科学》[1]、《中医药科研思路与方法》[3]及《中药新药临床研究指导原则》[4]关于 “肺痈”的中医诊断标准，中医对该病证分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四期，本课题主要是针对溃脓期患者使用。研究经贵州省黔南州中医医院医学伦理委员会授权通过，参与研究的患者均签署知情同意书，自愿参与研究。排除标准：①并发气胸、血气胸、肺癌等需要行特殊处理而不适宜行抗感染治疗者。②不符合纳入病例标准者均除外。③单用一种敏感抗生素无效而需要联用两种以上抗生素治疗者。④不遵从治疗或治疗过程中中断用药等病例脱落者均为排除范围。

2 治疗方法

2.1 治疗组：用验方黄芪汤加减，生黄芪15 g，鱼腥草30 g，赤芍9 g，瓜蒌12 g，金银花、蒲公英、连翘、生大黄(后下)、丹皮、桔梗各10 g加减口服。注：黄芪汤为本人所拟，本院肺病内科协定处方。具体方法如下：据中医辨证分型及针对不同体质患者对于成痈期肺痈给予黄芪汤为主方加减使用。用法:将药煎取400 ml,分早中晚饭后温服，3次/d，1个月为1个疗程。上述中药均来源于贵州省黔南州中医医院中药房，煎煮方法：用干净冷水将药浸泡15min后用文火煎熬30 min，煎取400 ml药液，分早中晚饭后温服，每天3次，1个月为1个疗程。

2.2 对照组：西医西药治疗方案为据痰培养加药敏试验选择单用足量敏感抗生素静滴，每天两次，连用1月，20例病例中据痰培养结果共选择了四种抗生素：肺炎克雷伯杆菌选择注射用阿莫西林克拉维酸钾，金黄色葡萄球菌选择注射用头孢哌酮舒巴坦钠，铜绿假单胞菌感染选择注射用氨曲南，绿脓杆菌选用注射用头孢他啶。具体治疗情况如下：注射用阿莫西林克拉维酸钾(国药准字 H20058833)每次1.2 g，2次/d，皮试阴性后用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉点滴；注射用头孢哌酮舒巴坦钠(国药准字H20033819)每次2 g，2次/d，皮试阴性后用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉点滴；注射用氨曲南(国药准字 H20058618)每次2 g，2次/d，0.9%氯化钠注射液稀释后静脉点滴；注射用头孢他啶钠(国药准字H20084054)每次2 g，2次/d，皮试阴性后用0.9%氯化钠注射液稀释后静脉点滴。上述用药时间均为1个月。

3 检测指标

3.1 中医证候表现：主要证候表现为突然咯吐大量血痰，或痰如米粥，腥臭异常，有时咯血，胸中烦满而痛，甚则气喘不能平卧，仍身热面赤，烦渴喜饮，舌质红，苔黄腻，脉滑数或实数。治疗1个月后观察两组患者临床疗效，中医证候表现分别按无、轻、中、重记为0分、1分、2分、3分[5]。

3.2 X线胸片、胸部CT或MRI结果：根据影像学检查结果的严重程度，分别按轻中重，记为1分、2分、3分[5]。

3.3 纤维支气管镜检测结果：支气管黏膜损害及炎性病变程度，管腔是否变形或狭窄，管壁运动状态，来进行分级打分，据病变轻中重程度分别记为1分、2分、3分；管壁运动状态则按其快慢进行打分，越快记分越高，分别记为1分，2分，3分[5]。

4 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》[5]及《临床诊疗指南-呼吸病学分册》[6]之《肺脓肿临床路径》拟定，痊愈：症状体征消失，证候积分减少率≥95%，实验室及影像学检查标准恢复正常。显效：症状、体征明显改善，70%≤证候积分减少率<95%，肺部病灶明显吸收，或脓腔范围缩小；有效：症状、体征有改善，30%≤证候积分减少率<70%，肺部病灶减轻，或脓腔范围较前稍缩小；无效：症状、体征无改善，证候积分减少率<30%，实验室及影像学检查无改变甚至加重。证候积分减少率=[(治疗前中医证候积分-治疗后中医证候积分)/治疗前中医证候积分]×100%。

结 果

1 两组患者一般疗效比较 治疗组总有效率为95.00%，对照组为70.00%，治疗组优于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较[例(%)]

注：与对照组比较，*P<0.05

2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 治疗组治疗前后各项证候表现均较治疗前改善(P<0.05)；对照组治疗后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、高热、气短评分较治疗前明显降低(P<0.05)。治疗组患者治疗后咳嗽、胸痛、咳痰、畏寒、纳差、乏力评分明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候评分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

3 两组患者治疗前后纤维支气管镜检查病变积分比较 两组患者治疗后都能降低支气管黏膜损害程度、炎症程度，提高管壁运动状态(P<0.05)，组间比较有显著性差异，治疗组优于对照组(P<0.05)；两组患者管腔狭窄程度积分治疗前后及两组治疗后比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肺者治疗前后支气管镜检查病变积分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

4 两组患者治疗前后影像学检查积分比较 ￣两组患者治疗后都能降低X线胸片、胸部CT、胸部MRI积分(P<0.05)，且组间比较有统计学差异，治疗组优于对照组(P<0.05)，见表4。

5 两组患者不良反应情况 治疗过程中两组患者并无不良反应和病例脱落，患者依从性好。

表4 两组患者治疗前后影像学检查评分比较(分)

注：与本组治疗前比较，*P<0.05；与对照组治疗后比较，△P<0.05

讨 论

中医学对于肺痈的病因病机主要归纳为“热、痰、瘀”三邪共同作用于肺脏，而致肺叶生疮，肉败血腐，形成脓疡而发病。现代中医大家王会仍[7]认为外邪犯肺是肺痈发病的主要原因，正气亏虚或痰热素盛、酗酒无度、嗜食肥甘厚腻等致使湿热内蕴，则是易使机体感邪发病的内在因素，之所谓“正气存内，邪不可干；邪之所凑，其气必虚”。周仲瑛教授[8]认为肺痈外因乃是风热犯肺，或风寒犯肺化热，内因为痰热素盛，熏蒸于肺，内外合邪而诱发。印会河[9]认为肺痈的病理基础热伤肺气，蒸液成痰，热壅血瘀，肉腐血败，成痈化脓。总而言之，本病病因多样，病机复杂，但总属本虚标实或虚实夹杂之证，本虚和邪实相互影响，最终形成气阴两虚的结果。对于肺痈的早期诊断，《张氏医通·肺痈》记载：“肺痈初起，疑似未真，以生大豆缴浆饮之，不觉腥味，便是真候。”王益民等[10]以此法临证用之，收效颇丰，缩短了诊疗时间。对于该病的治疗主要是辨证论治，经典治疗将该病证分为初期、成痈期、溃脓期、恢复期四期，分别给予银翘散、千金苇茎汤合如金解毒散、加味桔梗汤、沙参清肺汤合竹叶石膏汤分而治之[10]。但疗效不尽相同，各有偏颇。李国勤[11]教授主张治疗肺痈当“祛瘀通络消肺痈，扶正祛邪贯始终”，辨治肺痈依据其邪正盛衰的程度决定遣方用药中扶正祛邪的强度，攻邪之时必重扶正，也注重防止闭门流寇。顾丕荣教授[12]在深谙中医治疗八法的基础上自创治疗肺痈的八法，即涌泄之药以排其脓，甘凉之药以清其火，滑降之药以祛其痰，芳香之药以通其气，滋润之药以养其血，珠黄之药以解其毒，金石之药以填其孔，清养之药以善其后。本研究的组方是在深谙病因病机及治则治法，并遵循辨病与辨证相结合的思想之上建立的。本验方以黄芪、鱼腥草、丹皮为君药，补气固表，清热排脓； 以金银花、蒲公英、连翘为臣，辅助君药加强清热解毒，消痈散结之效；以瓜蒌、赤芍、桔梗为佐，润肺化痰，清热凉血；生大黄为使，攻积导滞、泻下通便，引热毒从大便而去；纵观全方组方严谨，契合病机，配伍恰当，共奏益气补虚，清热排脓之效。

从现代医学角度来探讨本方功效，其机制可能是促进支气管黏膜的修复及炎性因子吸收，促进狭窄及变形的支气管管腔再通，提高管壁纤毛的摆动能力，改善支气管管壁运动状态，最终达到清热排脓，化痰消痈，促进坏死组织吸收及新生组织修复的作用。现代药理学研究证实黄芪有增强机体免疫功能、利尿、抗应激和较广泛的抗菌作用[13]。鱼腥草能增强白细胞的吞噬能力，提高血清备解素，对溶血性的链球菌、金黄色葡萄球菌、流感杆菌、卡他球菌、肺炎球菌有明显的抑制作用[14]。体外实验表明，牡丹皮煎剂对大肠杆菌、沙门氏菌、绿脓杆菌、葡萄球菌、溶血性链球菌、肺炎球菌等均有较强的抗菌作用[15]。故择其三药为君体现了中西医结合及辨证论治加专药的思想，综上所述，该验方具有较好的临床疗效和应用价值，但本研究仍存在以下缺陷：样本量偏少，缺乏大样本的随机平行对照研究，研究结果说服力有限；缺乏严格的循证医学依据；研究层面不够深入，缺乏足够的基础研究数据支撑；难以形成临床路径，针对以上问题，需进一步深入研究。