分级诊疗改革问题探讨

2020-01-14徐娜娜

平顶山学院学报 2020年1期

徐娜娜

(河南城建学院法学院，河南平顶山 467036)

分级诊疗指按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，逐步实现从全科到专业化的医疗过程(1)参见徐娜娜：《以分级诊疗解决“看病难”》，见http://theory.people.com.cn/n/2015/0528/c40531-27067841.html，2016年4月11日发布。。

分级诊疗制度是新医改以来推行的一项重大制度。分级诊疗是中国特色基本医疗卫生制度框架的组成部分，用“中国式方法”解决世界性难题，为人民群众切实带来获得感、幸福感和安全感。目前，在整合后的城乡居民医保和城镇职工医保中，我国各个地区普遍实施了分级诊疗制度，对提供医保服务的医疗机构进行分级，按照不同级别对应不同报销比例。分级诊疗制度的推出，其主要目的在于将患者向基层医疗机构下沉，解决医疗资源配置与医保需求之间不平衡的矛盾。可以说，分级诊疗制度的推行，不仅关系到医疗体制改革的成败，也直接关系到我国城乡居民医保和城镇职工医保改革的效果，更关乎就医群众的生命和健康。

一、分级诊疗改革中亟须解决的问题

2017年全国人均就诊率达到5.9次，年住院率达到17.6%，其中60%左右的门诊患者在乡村两级基层医疗卫生机构就医，80%以上的住院患者能够在县城得到治疗，部分县(市)达到90%以上。80%以上的居民15分钟内能到达最近的医疗点[1]。但是，对于普通民众来说，一些特殊的病例需要到大城市就医，但是对于一些常见病，不少就医者却仍然选择距离较远、价格较高的大医院。究其根本原因，还是在于城市尤其是大城市能够提供更加优质的医疗服务。城乡之间医疗资源不均衡已经成为影响居民就医的主要问题。

实际上，不少病症并不需要特别高级设备和技术的诊疗就可以治愈。民众热衷于大医院的根本原因，还在于基层医疗机构无法提供相对高质量的医疗服务。例如，媒体报道的河南省某患者，多日持续低烧不退，一个多月时间在省内就诊多家医院查不出具体病因，后转院到北京某大医院，医生看过后问家中是否养猫，答曰是；问是否有亲吻猫的习惯，答曰是。医生判定为某种寄生虫病，随后检查确诊用药，一周后痊愈。类似的这种常见病症，原本完全可以在基层医疗机构得到处理，但却使患者反复奔波，浪费了精力财力，也浪费了医疗资源。

郑州大学第一附属医院在全国甚至在整个亚洲都非常有名气，手术量和床位均排亚洲前列，媒体报道一年营收70多亿元，是全球“最赚钱”的医院。但这种医院中的“巨无霸”日常接诊的病症中，还是有大量常规感冒发烧的患者。这些患者的病症完全可以在县市医院甚至乡村、社区门诊就医，但患者宁愿舟车劳顿，找人花钱也要去大医院就医，极大地占用了原本就稀缺的医疗资源。应该说，不断提高基层医疗机构的诊疗能力，增加就医者对基层医疗机构医疗服务的信心，是目前分级诊疗中急需解决的一个难题。

除了医疗服务水平的滞后，基层医疗机构也缺乏足够的处理医疗纠纷的能力。虽然《医疗事故处理办法》等法律法规明确赋予了医疗机构处理医疗纠纷的权力，但乡村诊所、社区门诊等基层医疗服务机构人员有限，专业程度有限、无法对可能发生的医疗纠纷进行及时和有效的处置。

二、分级诊疗改革的国际借鉴

(一)解决大部分普通疾病的美国社区医院

美国很多社区医院都能解决大部分的普通疾病甚至是一般手术，高级医院更多的任务是做临床科研。例如艾奥瓦州，它的社区医院里共有医生750多名，护理人员1万多名。这些社区医院一旦遇到复杂病例需要专家会诊或者遇到大的手术等，都会把患者及时转至更高一级的梅奥罗切斯特诊所，在那里完成主要治疗后，他们又被送回到社区医院，继续后期护理。通过共享资源，美国的社区医院能够降低运营成本，减少医疗失误。

(二)医药分离的日本

日本存在数量庞大的小诊所，在小诊所诊断不清楚的病，医生会写一封推荐信，附上患者的症状和诊断情况推荐去大医院。最开始病人的分流和检查是由护士完成的，医生只需要做诊断。日本的医和药是分离的，医生开了处方之后，需要拿着处方去专门独立的药店拿药。日本老龄化比较严重，对分级诊疗的需求就比较大，主要依靠完善区域卫生规划、强化医疗机能和分工、提升基层服务能力和水平、人性化服务等来实现[2]。

(三)注重全科医生培养的德国

在德国,医学教学强调理论与实践相结合，跨学科交叉渗透。全科医生的培养是最重要的做法，也是服务体系中重要的环节，全科医生的培养包括三个阶段：在校教育培养、毕业后医学教育和继续医学教学[3]。特别是在全科教学中注重对话教育、沟通技巧和良好医患关系的建设[4]。而国内全科医学重于理论的传播，实践技能培训比较欠缺，可能导致医学院学生学了全科知识，但是在实际诊疗中却不知如何诊治。

三、提高分级诊疗改革成效的措施

做好分级诊疗制度改革任务艰巨而复杂，需要在构建整合型医疗服务体系、提高基层医疗服务水平、推进远程医疗、发挥基层医疗机构网底作用等方面做好工作。

(一)加强国家立法和政策倾斜

1.政策倾斜。培养一对一制度，比如2017年，台州分院实施的导师带教制度，选出医院的技术骨干，上级专家来了之后，就专门教这名骨干，把知识和技能尽可能多地传授给他，再由这名骨干带动整个科室的发展[5]。在帮扶工作开展前，急诊科基本上没有接诊能力，一般不做处理就直接送到相关科室，通过这种方式后，急诊科功能逐步完善，能第一时间对病人先作出初步治疗,保证患者的安全。

2.技术留人。基层医院若是能够积极地开展飞刀的话，不仅能够得到三甲医院的高级医生的重视，而且能够得到病人的欢迎，进而进入良性循环——事实上，若是计算一名病人全病程花费的话，在基层医院请三甲医院的高级医生飞刀，要比在三甲医院得到相同的医疗服务便宜得多。当然，若是不计开销，只想得到国内顶级的医疗服务，优先选择永远是三甲医院，或者更精确一些，就是协和医院，然后才是其他的委属顶级医院[6]。

(二)提升医疗队伍整体素质

1.多层次加强职业技能培训。选派技术过硬、管理经验丰富的上级医生到基层医院任职，采取义诊、医疗下乡扶贫的方式，做好基层的宣传工作和情况的摸底排查。普及看病流程，打消群众疑虑，建章立制，规范基层医院的管理，完善各项操作常规、技能标准、工作流程。

2.保障医护人员合法权益。对于医护人员合法合理的权益进行保障。在工作中配齐各种器械。在发生纠纷时能够第一时间派出相应的专业人员进行处理。在发生损害医护人员合法权益的事情时，所在医院要加强管理，不能出于怕惹事的心理对损害医护人员合法权益的事情视而不见。

3.加强国际交流合作。学习其他国家的先进经验，加强国际交流与协作。选派优秀的全科医生到国外进行交流培训。邀请国外相关医生来中国对所在的医院和科室进行专业指导。利用项目基金做好全科医生的培养工作。

(三)建立专业团队进行医疗诉讼

1.理性看待医疗事故。不管是医生还是患者，都不希望看到医疗事故的发生。由于种种原因发生医疗事故后，需要的是专业冷静的态度。及时搞清某一个环节是否出现问题。从专业角度保存好证据，进行相应的安抚工作。必要时由第三方介入。

2.构建完善的司法介入机制。需要更加完善的应急预案和更专业的医生和律师队伍。第一，医生要具有一定的法律知识、有完善的病历、规范的操作流程，能够注意保存证据、保护自己的人身安全。第二，有固定的法律顾问或者律师团队，在第一时间能够接手相关医疗纠纷问题，有执法机构能够及时出警保证医院正常的工作秩序，医患双方的问题尽可能在法律的框架下进行协调解决，对于无理取闹、冲击医院的，按照法律规定进行处理。

(四)完善基层医疗体制机制

1.完善基层医疗条件。基层医院医疗条件有限，患者流动性较大，临时就业、非本地户籍的公民并不能完全享受社会政策所带来的福利。因此，国家应当全部或者部分免除基层医疗的部分纳税义务，由政府进行补贴。通过减轻基层医院的负担，一方面可以促进基层医院医疗条件的提高，同时也可以间接增加医护人员的收入。使远离城市的农村居民少跑路，在家门口就能享受大医院专家的优质服务[7]。

2.完善基层激励机制。在医学生择业时，男生比女生更容易到基层工作。家庭条件一般的人更容易到基层工作。对于在基层服务一定年限的全科医生给予职称晋升，工作培训以及物质上的奖励。保障其子女就学就业[8]。

3.加大医保报销比例。群众的医疗健康需求和医疗费用支出不断增长，个人实际承担的医疗费用负担依然较重。国家如果能进一步提高医保报销比例，把个人负担的医疗费用控制在可承担的合理水平，不因疾病负担影响基本的家庭生活支出。常见病和慢性病患者希望提高门诊看病用药报销比例，做到有病早诊早治。尽量少住院、少麻烦，更好兼顾工作和生活。同时希望有更多疗效确切的好药纳入医保报销范围，希望药品价格合理、质量优质。

四、构建具有公信力的分级诊疗制度

分级诊疗制度的实施，其本质是要对现有医疗资源进行合理化的使用。而这种政策引导，要想达到既定目的，核心是要让医群众树立对基层医疗机构的信心，引导就医群众理性选择分级医疗机构。

(一)加强法规和政策宣传

应当逐步形成符合分级诊疗患者身体状况、素质状况、受教育程度、工作特点的区域性、行业性组织。由于现在基层就医人群，受教育程度普遍不高、分辨力较弱，导致选择行动的能力有限，去大城市就医或通过律师来维权比较困难。因此，强化分级诊疗的宣传普及，将基层医院职责划分清晰，通过这种方式来有效地分流普通病症的就医者，减少社会经济成本和医疗成本。

(二)依法推行新型就医模式

利用大数据和App，引导群众利用正规的媒体渠道进行网上预约、网上问诊，节省时间和就医成本。现在不少大型医院开设了网上预约挂号，预约取药刷卡，减少了医护人员的工作量，增加了患者的方便程度。截至2018年12月，我国网民规模达8.29亿，普及率达59.6%,手机网民规模达8.17亿，网民通过手机接入互联网的比例高达98.6%[9]。把贫困地区网络基础建设最后一公里打通，跨省漫游费取消，居民入网门槛进一步降低，信息交流效率得到提升，无疑为新型就医模式提供了良好的受众和技术支持，要有利于全面普及“互联网+医疗健康”新模式。

(三)依法打击医疗服务市场乱象

打击非法行医、无证行医和挂靠证件的行为，查处打击使用非卫生技术人员的行为，查处医疗机构违法处置医疗废弃物的行为，查处不使用规范的安全卫生医疗器械的行为，查处医疗机构违反传染病防治法、消毒管理办法所规定使用一次性医疗用品及传染病管理制度等行为。

(四)民营医院为有益补充

随着中央对民营企业的进一步关心和肯定，民营医院也应该享受到各种政策红利，上级主管部门应该加强对其监管和指导。以牙医门诊为例，公立的口腔医院等经常人满为患、可能需要提前一周预约，患者如果只是进行拔牙或者洗牙之类的常规性活动，完全可以就近在正规的小门诊就医，基础拔牙收费50元、洗牙收费100元，如果办卡还有相应的优惠，那么，患者就节省了一部分交通费用和路上时间的损耗，而且这样能够接受一对一更为细致的检查和服务，付费是大医院同等的价位甚至稍微低廉的价位。解决了问题，又分流了病人，而且降低了求医问诊的成本。

(五)急诊分级

2019年5月19日央视报道，北京20余家医院将开展急诊分级，按照病情严重程度分为四级，不是危重紧急病人的，如果看急诊，以普通咳嗽为例，等待时间可能要长达4～6个小时，那么，这部分病人完全可以选择社区门诊或者普通门诊就医，从而让出生命通道。考虑到老年人身体情况较弱，80岁以上老人的急诊直接定为三级。根据北京市医院管理中心提供的数据，详见表1。