TACE术治疗原发性肝癌围术期血清异常凝血酶原、磷脂酰基醇蛋白聚糖-3变化分析

吕春 沈兰超 张梅芹

原发性肝癌是消化系统常见恶性肿瘤，经动脉导管化疗栓塞术(TACE)通过阻断肿瘤病灶血供，诱导肿瘤细胞凋亡，发挥治疗作用，已成为无法手术切除的肝癌患者的首选方案[1-2]。目前，TACE术疗效评价仍依靠磁共振、超声等影像资料，而肿瘤血清标记物在TACE术疗效评价中的报道较少。既往有报道显示血清异常凝血酶原(DCP)和磷脂酰基醇蛋白聚糖-3(GPC3)有助于原发性肝癌的早期诊断[3-4]，推测DCP和GPC3可能有助于评估肿瘤病灶发生发展，这可为量化评估TACE疗效提供参考。

资料与方法

一、研究对象

本研究90例病例均为2015年3月至2018年3月本院住院患者，在本院行增强CT扫描检查，并经肝穿刺取病理标本，做细胞学检查证实为原发性肝癌。所有患者病理标本均符合原发性肝癌规范化病理诊断指南(2015版)有关原发性肝癌标本病理诊断标准[5]。90例患者中男59例，女31例；年龄24～68岁，平均(50.33±17.68)岁；体质指数17～23 kg/m2，平均(20.18±2.03)kg/m2，肝功能Child-pugh分级：A级47例，B级43例；肿瘤分期Ⅲ期42例，Ⅳ期48例；分化程度：高分化32例，中分化29例，低分化29例；肿瘤直径(6.89±3.75)cm。所有患者经本院多学科小组会诊，综合肿瘤病理特点、体质及营养状态等各种因素，不能直接接受外科手术切除，确定行TACE术干预方案。治疗方案及本研究内容均告知患者及家属，由患者签署知情同意书，本研究经本院伦理委员会批准同意。

二、TACE术方法

以seldinger′s法进行股动脉穿刺，引入导管鞘后，用5F双曲导管做肝总动脉和肠系膜上动脉血管造影。根据CT和造影结果，依据肿瘤病灶形态大小及血供分布，选择肝段或肝叶，在肿瘤供血动脉注入化疗药物：表阿霉素(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H19990280，规格10 mg)30～60 mg，卡铂(齐鲁制药有限公司，国药准字H10920028，规格0.1 g)60～80 mg，5-氟尿嘧啶(上海旭东海普药业有限公司，国药准字H31020593，规格0.25 g)750～1 000 mg。再根据病灶大小，在透视镜指导下，将乳化剂(丝裂霉素6～10 mg+超液化碘油4～15 mL)注入肿瘤血管，行栓塞处理。间隔4-6 w重复治疗1次。

三、检测方法

分别在TACE治疗前1d(治疗前)和TACE治疗后1 w(治疗后)取肘静脉血3～5 mL，所有标本均采用一次性真空管采集，3 000 r/min离心15 min后取上清液，冷冻保存。采用酶联免疫吸附法检测血清DCP和GPC3水平，DCP试剂盒购自上海广锐生物科技有限公司(规格96T/48T)，GPC3试剂盒购自上海心语生物科技有限公司(规格96T/48T)，操作均按试剂盒说明书严格执行。记录并比较四组患者治疗前和治疗后血清DCP和GPC3水平。

四、研究方法

在治疗结束后进入随访，每周电话联系1次，询问症状体征，至治疗后4 w，嘱患者入院复诊，参照美国mRECIST标准评定疗效[6]，根据疗效不同将患者分为完全缓解(CR)组、部分缓解(PR)组、疾病稳定(SD)组及疾病进展(PD)组。将(CR+PR)定义为有效组，以(SD+PD)为无效组，计算治疗前后血清DCP和GPC3下降比例，下降比例=(治疗前水平-治疗后水平)/治疗前水平×100%。以是否有效为状态变量，以下降比例为检验变量，采用受试者工作曲线(ROC)分析血清DCP和GPC3判断疗效的应用价值。患者出院后继续随访，每2周联系1次，询问症状体征，对于有疑似病情进展的患者应嘱患者尽早入院复诊，行影像学检查，并记录患者生存情况。

五、数据处理

结 果

一、 不同疗效患者DCP和GPC3比较

CR者11例，PR者20例，SD者36例，PD者23例。不同疗效患者血清DCP和GPC2水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。各组血清DCP和GPC2水平两两间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

二、 血清DCP和GPC3下降比例判断疗效的价值

ROC分析结果显示血清DCP和GPC3下降比例判断TACE疗效的AUC分别为0.788和0.775(S.E.=0.054，0.051；95%CI=0.683-0.893，0.676-0.874；P均=0.000)。灵敏度分别为0.645和0.839，特异度分别为0.864和0.661，最佳截断值分别为40.50%和30.50%。见图1。

三、血清DCP和GPC3不同下降比例患者预后比较

以患者死亡为随访终点，至研究截止，统计数据止，90例患者随访时间7～48个月，死亡36例，失访3例。根据治疗前后血清DCP和GPC3不同下降比例，以最佳截断值为界分组，比较血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，差异均无统计学意义(Log rankχ2=2.604，1.603；P=0.107，0.205)。见图2～3。

表1 不同疗效患者DCP和GPC3比较

注：与CR组比较，aP<0.05。与PR组比较，bP<0.05。与SD组比较，cP<0.05

图1 DCP和GPC3下降比例判断TACE疗效的ROC分析

图2 DCP不同下降比例患者生存率比较

图3 GPC3不同下降比例患者生存率比较

讨 论

DCP与GPC3均是近年来临床新发现的用于原发性肝癌早期诊断的肿瘤标记物，既往已有对比研究显示DCP与GPC3诊断肝细胞肝癌的灵敏度优于AFP等传统指标[7]。原发性肝癌发生后，肝细胞变性、坏死，进而影响维生素K正常代谢，使凝血酶原前体的谷氨酸残基γ羧化过程受阻[8]，最终导致血清DCP水平升高。而GPC3作为调节原发性肝癌细胞增殖、分化重要的蛋白聚糖，在正常肝组织中无表达，而在原发性肝癌中呈特异性高表达，并参与肿瘤增殖和转移[9]，马洁等[10]还认为GPC3与原发性肝癌分化程度具有显著相关性。因而检测血清DCP和GPC3水平有助于评估肿瘤生物学行为和肿瘤细胞生存迁移状态，这为评估化疗效果提供了可能。

TACE术可缩小肿瘤体积，改善肿瘤分期，为手术切除创造条件[11]，在不能直接接受手术切除的原发性肝癌和复发性肝癌患者的治疗中占有重要地位。本研究选取本院90例TACE治疗的原发性肝癌患者，对比不同疗效患者血清DCP和GPC3水平，结果显示各组间差异显著，提示检测DCP和GPC3有助于评估疗效。另外，肿瘤栓塞化疗后病灶周边仍可能残留癌细胞，因而TACE需多次治疗，以降低复发率，延长生存时间[12]。但TACE术栓塞肿瘤血管血供的同时，也可能栓塞正常血管，损伤肝组织。因而合理选择用药时机具有重要意义。本研究通过ROC分析显示治疗前后血清DCP和GPC3下降比例对评估疗效具有较高的准确性(AUC>0.75)，临床可通过监测围术期血清DCP和GPC3水平，计算下降比例，预测疗效，为临床选择恰当的治疗时机提供依据，以提高治疗效果，减少残余肿瘤组织，避免盲目重复多次给药对正常肝组织的损伤。

本研究进一步对比了血清DCP和GPC3不同下降比例患者生存率，结果显示差异并无统计学意义，提示血清DCP和GPC3虽有助于评估TACE治疗效果，指导临床，但对患者预后并无显著影响，这可能与样本量小有关，有关血清DCP和GPC3与原发性肝癌患者预后的关系还有待于今后扩大样本量进一步研究。