精准手术切除理念治疗肝癌的预后危险因素分析

李江斌 杜锡林 董瑞 徐岩 鲁建国

目前，肝切除术仍是肝癌治疗中最重要、最有效的手段。随着相关学科和技术设备的不断发展，肝切除术经历了不同的发展阶段，包括楔形肝切除术，不规则肝切除术，定期肝切除术和解剖性肝切除术等。 近年来，精准肝切除的概念和技术得到了广泛的赞誉和发展[1]，肝脏外科显然已迎来了一个以“精准”为特征的新时代，其目标是以最小创伤侵袭和最大肝脏保护获取最佳康复效果。本研究以200例肝癌患者为研究对象，分析患者预后危险因素，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2013年12月至2017年1月住院并肝切除术的200例肝癌患者的临床资料。根据精准手术概念的应用，将患者分为传统手术组和精准手术组。纳入标准：术前诊断明确，符合原发性肝癌的诊断标准；病理学术后确诊肝细胞癌；术前未行TACE、全身化疗和靶向治疗。所有患者均签署了医院伦理委员会批准的知情同意书，符合医学伦理规定。其中38例患者传统手术组肝癌(2013年12月至2015年2月)和精准手术组162例肝癌患者(2014年12月至2017年1月)。受试者中，男性150例，女性50例。精准组，男121例，女41例。年龄25～68岁，中位年龄45岁；139例HBsAg阳性，23例、抗-HCV阳性，Child-Pugh分级A级138例，B级24例。肿瘤直径5～14 cm，中位直径9 cm；位于右肝者100例，位于中肝者14例，位于左外叶48例。传统组38例，男29例，女9例。年龄23～72岁，中位年龄46岁; HBs Ag阳性32例，抗-HCV阳性6例，Child-Pugh分级A级35例，B级3例。肿瘤直径6～15 cm，中位直径10 cm；位于右肝者20例，位于中肝者3例，位于左外叶15例。术前年龄、HBsAg阳性、肝功能、甲胎蛋白，以前的并发症(主要是高血压和糖尿病)，见表1。

二、手术适应证

① 单发性肝癌，受肿瘤破坏的肝脏体积≤30%标准肝脏体积，受肿瘤破坏的肝脏体积>30%标准肝脏体积但无瘤侧肝脏体积明显代偿性增大至≥50%标准肝脏体积;②肿瘤数目< 3个的多发性肝癌，肿瘤局限于肝脏的一段或一叶内，可整块切除; ③无肝外转移癌; ④Child-Pugh A或Child-Pugh B 级经短期保肝治疗后改善; ⑤心、肺等重要脏器及全身情况能耐受手术。

表1 传统手术组患者与精准手术组患者一般资料

三、方法

1.术前评估：(1)根据肝功能的Child-pugh分级和增强CT检查并行三维重建，对精准组患者进行术前评估。除了评估传统组的内容外，还准确计算肿瘤边界，计算总肝脏体积，肿瘤体积，切除肝脏体积和残余肝脏体积。标准肝脏体积= 11.508×体质量+ 334.024。术前需要正常肝脏残余肝脏体积/标准肝脏体积为30%。肝硬化患者肝脏体积/标准肝脏体积>40%。(2)术前评估传统组患者基于肝功能的Child-pugh分级和增强CT及血管重建，评估肿瘤的大小，位置，肿瘤数量及其与重要血管和周围器官的解剖关系。术前肝脏两组功能评价和肝切除范围均参照肝切除术前肝脏储备功能评价专家共识的要求。术前，采用保护肝脏功能，抗病毒，改善凝血功能等。

2.术中手术：两组患者均行气管插管和全身麻醉，并由同一组医师进行手术，并将上述腹部人字形切口插入腹部。(1)精准组：解剖第一肝门，游离肿瘤所在肝叶的肝动脉和门静脉分支，分别结扎或阻断，电刀标记缺血性，术中超声定位肿瘤附近主要肝静脉，以肝静脉为异向确定切除面。本组中，4例患者接受肝动脉和门静脉结扎治疗，但肝脏缺血边界为不明显。术中采用超声检查定位肝静脉，确定切除面。肿瘤与肝脏第二肝门静脉和右肝静脉根相邻，3例控制肝静脉血流量。完成上述步骤后，用电刀标记肝脏平面，在切缘两侧缝合牵引线。分离前，中心静脉压控制在5 cm H2O以下。 (1cm H2O = 0.098 kPa)。通过超声刀从断裂的肝脏组织逐渐地从前后分离，从浅到深分离，直径小于3 mm的血管通过双极电凝直接凝固切除，较粗血管予以丝线结扎并离断，并用Prolene线缝合肝脏创面出血及胆漏点。在手术过程中，应注意肝静脉分支和主干的暴露和治疗，以免因撕裂引起出血。肝脏肿瘤切除后，随着中心静脉压力的增加，肝脏血流量增加，仔细检查肝脏创面，无明显出血及胆漏，腹部引流管留置在肝脏横创面旁。(2)传统组：依次切断肝圆韧带，镰状韧带，左，右肝三角韧带，距离肿瘤边缘1～2 cm用电刀划定预切除线，用8#红色导管Pringle法有效阻断肝脏血流，一次阻断长达20 min， 5 min后再打开，采用电凝、钳夹、刮吸等方法切除，血管和胆管残端予以结扎缝合。肝脏肿瘤切除后，仔细检查肝脏创面无明显出血或胆漏，腹部引流管放置在肝脏创面旁。

四、术后管理

精准组实现优良的术后管理，促进患者康复。我们鼓励术后早期进食。本组所有患者术后1 d开始进食，从液体开始，逐渐转为半流质和正常饮食。术后标准化疼痛管理，鼓励早期下床活动，促进胃肠功能恢复，增强心肺功能

五、 统计学处理

结 果

一、两组生存率比较

随访200例患者，随访率100%。随访期间，101例复发，104例存活。传统手术组1年和3年累积生存率为71% 和36%，精准手术组的1年和3年累积生存率分别为85%和70%，术后1年累积生存率差异有统计学意义(log-rank=5.734，P<0.01)

二、肝癌预后危险因素分析

单因素分析显示肿瘤直径大于5cm，肿瘤分化程度，远处转移，非R0切除，术中输血和多发肿瘤等因素与肝癌患者的生存相关(P<0.05，见表2)。 分析显示，HCC患者生存的独立预后因素包括肿瘤分化，远处转移，非R0切除和术中输血(P<0.05，见表3)。

表2 患者预后危险因素的单因素分析

表3 肝癌患者生存率的Cox模型多因素分析

讨 论

王新青等[2]精准肝切除术治疗原发性肝癌短期疗效的meta分析表明，原发性肝癌的精确肝切除术比传统的肝切除术创伤小，速度快，短期预后良好。 根据活体肝移植的熟练程度，香港范上达院士于2007年首次提出“精确肝切除术”，以肝静脉为标记的新技术和精确肝切除的新概念[3]。当时国内外均处于探索阶段，对精准肝切除治疗肝癌的关键技术尚不明确，这种全新的外科理念追求获取彻底去除肝肿瘤病灶的前提下，最大程度保存残肝结构功能完整和最小的创伤侵袭，以获得最佳康复效果[4]。精准肝切除术通过与肝功能 Child-Pugh 分级和CT 三维重建技术[5]结合显示肿瘤与肝内血管和胆管之间的关系，准确测量残余肝脏体积并确定肿瘤的可切除性，并且通过评估安全肝切除的范围提高手术切除率和安全性，降低术后肝功能不全或肝功能衰竭的发生率。

何坤等[6]精准肝切除在原发性肝癌中的应用的研究表明，精准肝切除与传统肝切除相比，具有术中出血少、术后肝功能恢复快、并发症发生率低、术后康复快、住院时间短的优势。本研究回顾200例肝癌患者的临床资料，并对他们进行随访，结果显示患者传统手术组术后 1、3年累计生存率分别为 71%、36%; 精准手术组术后1年、3年累计生存率为 85%、70%，两组治疗后1年累计生存率之间差异具有统计学意义(log rank=5.734，P<0.01)，该结果与张松等[7]的研究结果相类似，提示对于肿瘤的根治，解剖性肝切除可能起一定作用。接下来我们进一步对肝癌患者的预后危险因素进行分析，单因素分析结果显示肿瘤直径大于5 cm、血管侵犯、非R0切除、术中输血和肿瘤多发等因素与HCC患者生存期有关(P<0.05)；多变量分析显示，肝癌患者生存的独立预后因素包括肿瘤分化，远处转移，非R0切除和术中输血(P<0.05)。 结果提示，影响预后的危险因素患者仍需要综合治疗才能达到延长寿命的目的[8-11]。术中输血干扰宿主的免疫功能，肿瘤侵犯到血管多提示肿瘤分期较晚或有转移发生，必定预后较差。

综上所述，“精准肝切除术”的概念和技术的应用具有重要意义,有利于提高患者的生活质量，改善预后。 临床治疗效果好。