胡玲运用消托补法治疗复发性口腔溃疡经验❋

于 唱，胡 玲Δ，李欣如，余 莹

(1. 广州中医药大学脾胃研究所，广州 510405； 2. 广州中医药大学，广州 510405)

胡玲是广州中医药大学脾胃研究所教授，博士研究生导师，长期从事脾胃湿热证及脾虚证相关疾病的临床和科研工作，对从脾胃湿热论治复发性口腔溃疡有独到见解且多能奏效。现将其对复发性口腔溃疡的临证治疗经验分析如下。

复发性口腔溃疡(recurrent oral ulcer，ROU)又称复发性阿弗他口炎，是口腔黏膜病中最常见的一种疾病，一般人群中发病率占5%～25%，在特定人群如学生中发病率高达50%～60%[1-2]，好发于舌、颊黏膜、口唇等部位，常为孤立圆形或椭圆形溃疡，表面覆盖黄色假膜，中央凹陷，周围有充血红晕带，灼痛明显，具有周期性和自限性的特点[3]。现代医学认为，ROU与精神压力、激素失衡、微量元素缺乏、感染及遗传免疫等因素相关，目前具体的致病机制尚不清楚，西医暂无根治性手段，只能对症缓解患者的疼痛症状[4-7]。胡玲认为ROU在西医学中虽属口腔黏膜病，但在形态、发病、病程演变等特点上均与外科疮疡有着极大的相似处和共通点，如二者均可由外感或内伤发病，均有红、肿、热、痛等临床表现，临证观察发现，ROU亦存在初期、脓成、溃疡三个不同的发病阶段。故秉持中医异病同治的法则，以整体观念和辨证论治为宗旨，从分期论治出发，运用消、托、补三法在靶向治疗疮疡病损之外，不忘兼顾全身症状，疏通气血，调节脏腑阴阳，临床验之能有效减少口疮复发频率，缩短病程。

1 中医对复发性口腔溃疡的认识

口腔溃疡属于中医学“口疮”“疡”范畴。中医理论认为心气通于舌，脾气通于口，肾足少阴之脉循喉咙挟舌本，胃足阳明之脉循颊络齿龈，故口疮病位虽在口，却与心脾胃肾等脏腑密切相关。

病因病机方面，《素问·气交变大论篇》中：“岁金不及，炎火乃行……民病口疮，甚则心痛”，指出口疮成因总归为火，然“而为口疮者，不可执一而论，当求所受之本也”[8]。口疮之病机如何演变？《丹溪心法》[9]有言：“凡口舌生疮，皆上焦热壅所致”，《太平圣惠方》[10]曰：“夫口者，脾脉之所通，舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热，热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散，上攻于口舌，故生疮久不瘥也”。据此可推知，宋元时期医家多认为口疮的病理因素主要为实火，多由心脾二经热盛、火热之邪上冲口舌所致。到明代，《景岳全书》[11]：“口舌生疮……有酒色劳倦过度，脉虚而中气不足者，非寒凉可治，故虽久用清凉终不见效。此当察其所由，或补心脾，或滋肾水”，指出气血亏虚、中气不足及肾虚亦可致虚热内生，虚火上炎口舌，由此观之口疮的病机大致可归纳为心脾积热、阴虚火旺、脾胃气虚3型。然中医辨证遣方不忘三因制宜，在岭南地区由于气候炎热潮湿，湿热敏感体质人群数量居多[12]，临床上ROU发病多与脾胃湿热相关。关于湿热致口疮，《医宗金鉴·卷六十五》《医学摘萃·七窍病类·口病》[13-14]中均有记载：“此证由阳旺阴虚，膀胱湿水泛溢脾经，湿与热瘀，郁久则化为热，热气熏蒸胃口，以致满口糜烂，甚于口疮”“土者，水火之中气，水泛于土则湿生，火郁于土则热作，湿热熏蒸，则口气腐秽而臭恶”。提示口疮病机除外上述3型还存在膀胱湿热、内蕴脾胃、上泛口龈而发病。现代研究中有学者也认为，湿热邪气黏滞，内蕴郁蒸，阻碍气机，气机升降失常，导致阳气怫郁，郁久化毒化火，郁火上攻口舌，从而形成ROU散在性、不定性、复发性等湿热郁火的特点[15-18]。

在岭南地域这一特殊气候影响下，临证观察发现，ROU患者的临床表现通常是病损创面红肿热痛、渗出糜烂、难敛难愈，且常伴随胃脘胀痛不适，食纳不佳，恶心、反酸、口臭或大便黏滞不爽、舌苔黄(白)腻、脉濡(数)等湿热证候特征，这与ROU与慢性胃炎或消化道溃疡等胃肠道疾病常兼夹为患的观点[19-21]不谋而合。基于对ROU在岭南地区病机特点的认识，临床治疗ROU时，不仅应根据四诊信息辨病辨证，尚需考虑患者生活习惯、居住环境等因素，整体合参的同时灵活运用“消、托、补”三法。

2 活用“消、托、补”三法

“消、托、补”来源于中医外科治疗疮疡，是近代医家总结前人经验，把内消、疏表、通里、清热等内治法重新归纳编排，根据疾病发展过程中初起、成脓、溃后3个阶段，将其扼要统归为“消、托、补”三法，分别适用于疮疡的初、中、后3期治疗主证，其他治法作为变法治疗兼证[22]。疮疡初起因邪毒蕴结、经络阻塞、气血凝滞而用消法；成脓期由于瘀久化热、腐肉成脓、毒盛而正未衰或正虚邪盛，不能托毒外出而宜用托法；溃后期脓毒已去，正气耗损则宜补法。胡玲认为虽然外科内治三法独树一帜，但其终归是围绕中医整体观念来确定治则治法，而ROU的发病过程也与疮疡大抵相似，只不过病位在口腔，故基于此理论，根据临床经验将“消、托、补”三法同样应用于ROU的内治当中，疗效甚佳。

胡玲在临床接诊ROU患者的过程中，重点在于审察溃疡基底部深浅、颜色、大小及周围黏膜形态，并综合患者的全身症状确定分期，针对不同阶段的病因病情处方立药。根据湿热之轻重，病位之表里，以清利湿热、健运脾胃为根本，自拟以“灯心草、白茅根、土茯苓、白及、生甘草”为基础方的“消溃汤”进行加减化裁。此方中，灯心草降心火、祛湿通气、散肿止渴；土茯苓清热解毒，白茅根清热利湿生津不伤阴液，且此药针对患者口臭症状效果良好，白及收敛止血，防止溃疡进一步扩大，佐以生甘草不仅抗炎消肿而且调和诸药，并酌情配伍活血行气、托毒生肌、补益气血等药物，不仅注重局部，也立足于中焦运化整体调节。临床此类患者多因口疮反复发作各地求诊，寒凉之药久用、过用反伤脾胃阳气，脾失健运，湿不易去进而助湿化热。因此在治疗中，胡玲不主张过用苦寒图一时短利，常选药性较为平和又可兼理脾胃之品，如广藿香、薏苡仁、布渣叶、陈皮、石菖蒲等，此类药既清热祛湿又理气健脾，在祛邪外达的基础上时时顾护胃气，并嘱患者在服药之余作息规律，忌食辛辣，放松情绪，通过药物及患者自身的配合逐步恢复机体平衡。

3 分期论治，随证加减

在口疮发作初期，疮面较大，色白，周围黏膜充血水肿明显，患者此时有较强的灼痛感，同时常伴口黏口臭、纳眠差、便溏不爽、小便短黄、苔白腻兼黄或黄腻等脾胃湿热为主的见证，治疗中遵“消”法，针对脾胃湿热证中湿热并重、湿重于热、热重于湿3种亚型再具体分型给予清热利湿、化浊运脾、凉血降火类药物，使未成脓者得以消散，即使不能消散也可削弱病势，转重为轻。中焦湿热宜清化，在消溃汤的基础上若热中夹瘀，则酌加赤芍、牡丹皮凉血祛瘀；若伴胃脘胀闷、不饥不食、大便秘结等积滞症状，加布渣叶或藿香消食化滞与清热利湿并举。

在口疮发作中期，气血结聚，正虚毒盛，不能托毒外达，难溃难腐。《外科启玄》[23]称“托者起也，上也”，此时疮面大，溃疡表面多呈黄白色或鲜红色，周围黏膜充血不甚甚至根脚散漫，患者常伴有纳呆食少、神疲乏力、脉细数等症状，属正虚邪实，当遵“托”法，和其气血，托脓外出。《证治准绳》[24]提到：“内托之药，以补药为主，活血祛瘀之药佐之，或以芳香之药行其郁滞，或加温热之药御其风寒”。所以在托法用药中实际包含补益药、活血药、理气药、解表药等多种类别药物；同时内托亦有扶正以祛邪的作用，能增强机体抗病能力[25-26]，因此结合前辈理论及临床规律，胡玲在运用内托法治疗此期溃疡时常于主方基础上加用黄芪、桔梗补中兼以开上，托毒外出，另佐海螵蛸助收敛止血，三药一托一收，相辅相成；针对火毒盛而正不虚者，常加用生石膏、知母清热泻火。若因郁热伤阴兼有大便干结，加牛蒡子解毒散肿；若湿阻气机见大便有排不尽感或排便费力，加莱菔子行气消胀。

在发作末期或平缓期，此时创面缩小基本愈合，灼痛感较前减轻。但据临床观察，患者舌象多仍有湿热之象，呈薄黄(白)腻苔，胃肠症状尚存。此时不宜停药，应继续调理以平为期。溃疡后期虽理应补气养血，扶助正气，但此补应为清补，即是以健运脾胃为根本，振复脾胃之气机[27]，兼以滋阴养血、祛瘀生新、调达情志，帮助口腔溃疡的愈合和恢复机体平衡，常配茯神、白术补气健脾安神，白芍养血柔肝，干石斛养阴益胃，素馨花或合欢花疏肝解郁、调畅情志。

4 典型病案

患者李某，男，51岁，口疮反复发作20余年，舌面、舌尖及颊黏膜处多见，疮面大且红肿热痛明显，甚至口中流涎，每月至少发作1次，饮酒或进食辛辣刺激后症状加重，外院曾给予口炎清、西瓜霜喷剂及清热泻火类中药治疗，效果不佳，遂来我院门诊就诊。刻下症见舌面右侧一大小约1 cm的溃疡灶，表面披覆白苔且周围黏膜充血水肿，灼痛明显，影响日常进食，伴口干口臭，小便短黄，每2 d大便一行，黏滞不爽，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。诊断为复发性口疮(脾胃失调、湿热内阻证)，治以清热祛湿、健脾和胃，方拟消溃汤加减；考虑患者虽值溃疡发作中期，火热毒盛，正气尚足，但求医多年遍服苦寒阴液暗耗，故少佐甘寒凉润以防积热太过又能复其阴液，使阴阳调和，脾胃健运而诸药得以施展功效。方药：生石膏20 g(先煎)，知母15 g，灯心草1 g，白茅根15 g，白及10 g，土茯苓20 g，海螵蛸20 g，广藿香15 g(后下)，白芍15 g，莱菔子15 g，生甘草6 g，7剂水煎服，每日1剂。嘱清淡饮食，忌煎炸辛辣，规律作息，多食新鲜蔬菜水果，避免过度劳累。1周后复诊：述服药3剂后舌面溃疡开始缩小，左下唇内侧一溃疡出现反复，但疮面变小，疼痛减轻，现大便质软成形，仍口干口臭，小便偏黄，期间因情志不畅而眠差易醒，舌红、黄厚腻苔较前减褪，脉弦滑，上方去石膏、知母，加素馨花5 g、茯神20 g，续进7剂。再诊时溃疡疮面愈合，口臭减，小便清，情绪较前改善，大便每日一行质软，纳眠尚可，舌红苔薄腻微黄，脉弦细；湿热渐除、口疮渐愈，上方去藿香、素馨花、莱菔子，加白术、石斛各10 g，茯神增至30 g，继进2周巩固疗效；患者前后坚持服药1个月，口疮控制稳定，发作频率明显降低，且疮面大大缩小，口臭、大便不调等诸症未再复发。

按：方中石膏、知母清热泻火而不伤阴为君，白及、海螵蛸敛疮生肌为臣，佐以灯心草、白茅根清热生津、利小便，藿香化湿和中，土茯苓清热解毒，白芍、莱菔子柔肝行气，使气行则水行，甘草调和诸药为使。二诊时考虑脾胃伏火渐去，仍有湿热稽留，阴伤神不宁仍存，且患者当下情志不畅，肝郁则乘脾，故去寒凉之品，给予素馨花疏肝解郁，茯神运脾化湿安神，调畅气机，使气行则水行。三诊时口疮虽愈但湿热征象尚存，继服健脾和胃之剂以调补中焦。

5 总结与体会

综上所述，胡玲谨循湿热致病的基本病机，并巧用中医外科对“疡”的分期诊治思路，以清利湿热、健运脾胃为本的治则，配合“消、托、补”三法在口疮不同时期的运用处方立药，兼顾身心同治，常给予少量疏肝解郁、畅达情志之品，临床验之可有效帮助溃疡愈合，减少ROU发作频率。正如《理瀹骈文》[28]所说：“外治之理，亦即内治之理，外治之药，亦即内治之药，所异者法耳。”掌握ROU初起、成脓、溃后3个发展阶段的证候特点，将外科治法运用于内科疾病的治疗之中，充分发挥各学科之间融会贯通的优势，取长补短，以期达到异病同治之效。此诊疗思路对更好地运用中医防治疾病具有一定启发意义，拓宽了吾等后辈在临床上巧用、活用中医的思维广度，可供借鉴。