朱秉宜运用“魄门为五脏使”理论治疗老年便秘经验❋

曹正清，王 浩，谷云飞△

(1.南京中医药大学，南京 210046；2．南京中医药大学附属医院，南京 210009)

朱秉宜(1929-)为国家级名老中医，全国著名肛肠专家，全国首批名老中医学术经验继承工作指导老师。从事肛肠疾病治疗与研究60多年，学识渊博，医术精湛，承古而不泥古，对各种肛肠难治疾病有独到之心得，尤其对于老年性便秘的治疗，不专治大肠，不滥用泻药，运用“魄门亦为五脏使”理论，从肝、心、肺、脾、肾五脏入手整体调理，取得了较好的临床疗效，现总结如下。

1 病位在肠，与五脏相关

便秘虽然成因复杂，但主要与情志、饮食、气血阴阳失调等有关。其病变部位在大肠, 传统认为多种原因致大肠传导失输所引起。如《黄帝内经》所论：“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠”“大肠者，传导之官，变化出焉”。朱秉宜认为，老年便秘虽症状简单却较为棘手，但辨其病因病机与五脏相关。人体是一个有机的整体，肛门与大肠作为身体的组成部分，也必然与全身其他脏腑组织器官相互制约、相互依存。因而对肛门与大肠疾病的认识不应该仅从肛肠局部来认识，而应将其看作全身脏腑器官功能失调的表现之一，从整体方面来认识。身体局部发生的病理改变，常常蕴含周身五脏六腑、阴阳气血的盈亏信息。《素问·五脏别论篇》有载:“魄门亦为五脏使”，这充分说明魄门(肛门)的生理作用与五脏气机关系密切。一则五脏气机升降出入正常，魄门才能正常启闭；二则魄门实为气机升降出入之闸门，受气于五脏，统摄于五脏，魄门能够正常启闭才使五脏气机正常出入，反映脏器功能的兴衰。便秘的发生与五脏关系密切，并非只与大肠相关。饮食入胃，经过胃之腐熟，脾之运化，吸收其精微之后，又依赖于肝气畅达、肾气开阖、肺气肃降、心神主宰，所剩糟粕经大肠传导方能通调大便。认为五脏功能失衡与便秘的产生有一定的相关性，提出五脏同调的治疗原则，取得满意的疗效。

2 治疗思路

2.1 肝为将军之官，疏泄之能在肝木，从肝论治便秘

《素灵微藴·噎膈解》云：“饮食消腐，其权在脾，粪溺疏泄，其职在肝。以肝性发扬，而渣滓盈满，碍其布舒之气，则冲决二阳，行其疏泄，催以风力，故传送无阻”[1]，说明肝气的条达舒畅则大便输送无碍。现代社会生活节奏很快，老年人生理机能衰退，心理应激反应的急剧增加会影响气机升降，而在应激反应中起着至关重要作用的是肝脏疏泄功能[2]，因此肝气郁结是老年便秘的重要病机。正如《症因脉治·大便秘结论》中说：“诸气拂郁，则气壅于大肠，而大便乃结。[3]”肝为将军之官，藏血之脏，若收藏不够则肝气肆虐，阴血不足，失其所养，肠道欠润，其疏泄之职不能正常发挥，大肠传导功能受其影响而出现大便艰难，治宜调达肝气、润肠通腑，选方四逆散加减。药用柴胡为君，使气机条达，疏泄之功得复；白芍为臣，敛阴养血柔肝，调达肝气，与柴胡相配，敛散相合，可去耗伤阴血之弊端。佐以枳实泻热破结，理气除痞，配以白芍又有理气和血缓解腹部肌肉痉挛之功；甘草为使药，调脾缓中。早在《神农本草经》就有记载：“柴胡，味苦，平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”。可见，“推陈致新”功用说明柴胡具有一定的通便功能。《名医别录》称芍药能够“利膀胱、大小肠”。黄煌认为：“治疗脾脏阴液不足，津亏肠燥的顽固性便秘，不宜过用泻药，每用生白芍25～60 g，生熟甘草各6～12 g，以滋养脾脏阴津为主，肠道得润，大便顺畅，疗效确切。[4]”若患者阴液亏虚，大肠失润，致便燥难解者居多，可酌配玄参、麦冬、生地等滋阴之品以增水行舟，使病证得除；若腹部胀满不适，可配伍枳壳、厚朴、大腹皮等理气通腑之品。

2.2 肺为相傅之官，传送之权在肺金，从肺论治便秘

《医醇賸义·秋燥》指出：“肺与大肠相表里，补其脏必兼疏其腑，泻其腑必兼顾其脏，此脏腑相连，不可分割之定理也。[5]”故对于大肠而言，一方面肺使气血津液正常输布至大肠，肠道濡润而易通行糟粕；另一方面，肺性喜肃降，司气机下行而助肠行便。大肠传导正常有赖于肺主宣降功能发挥，倘若宣发失宜，津液生成不足，大肠失却濡润，致大肠燥气太过，犹如无水舟停；又或肺失肃降，大肠无力传导，仿若风停舟难行。魄门是大肠之末端，大肠为肺之表，肺气肃通之关隘，故可知肺上开于鼻窍，下通于魄门。朱丹溪曰：“上窍闭，则下窍不出也”“开天气以行地道。[6]”如若肺气宣降失宜，体内升降出入之气机失衡，则致大肠传化糟粕浊气无力，滞留于肠道难以下行，肠腑壅塞不畅，导致腹部胀满、大肠艰涩秘结。传统认为，脏腑相互影响、密切相关。“大肠与肺相表里”的关系是通过手阳明大肠经和手太阴肺经经脉的络属形成，其实质内涵正好说明肺与肠腑二者之间存在着很紧密的相关性[7]。基于此，朱秉宜在治疗便秘时紧紧抓住宣肃肺气这一节点可明显提高疗效，采用宣降肺脏气机，调肠通便法，方选紫菀散加减，蜜紫菀、玉桔梗、光杏仁三药归经于大肠，宣通肺气，降气下达，杏仁、紫菀一气一血，辛润不寒。《药品化义》记载：“紫菀，味甘而带苦，性凉而体润，恰合肺部血分。[8]”由此可知，紫菀通便与其体润相关，肺气肃降，大肠传导有力，则有宣上通下之力。《本草新编》载：“杏仁，味甘、苦，气温，可升可降，专入手太阴肺经，乃利下之剂，除胸中气逆喘促，止咳嗽，坠痰，润大肠，气闭便难。[9]”玉桔梗宣发肺气，有提壶揭盖之功。对于痰热壅肺致肺气失降则大肠气滞、腑气不通而大便艰秘者，加用栝楼仁、莱菔子、火麻仁清肺化痰，肃降肺气，润肠通腑。对于肺经蕴热致肠液枯燥者，酌配牛蒡子、麦冬、天冬，天麦冬二者相伍，大滋阴液润肠通便。

2.3 脾者谏议之官，运化之力在脾土，从脾论治便秘

叶天士有言：“脾宣升则健，胃主降则和，太阴得阳则健，阳明得阴则和，以脾喜刚燥，胃喜柔润，仲景存阴治在胃，东垣升阳治在脾。[10]”脾为后天之本，气血生化之源，升降之枢纽，主肌肉，将水谷精微营养物质吸收，通过经脉运送至全身，以供生命活动的需要。若年老久病损及脾脏，脾气虚弱久而脾阳不足，升降失职，运化无力，清气不升，转输无权，难以敷布水谷精微，浊阴不降，久而导致魄门括约肌功能低下，大肠排便传送动能严重不足，废物残渣积滞肠腑而致排便困难。此类患者大便并不干硬反而形细，但无力排出，常需临厕努挣。脾胃为气机升降之枢纽，大肠之运动受脾气运化的支配。基于上述理论依据，朱秉宜选方枳术丸加减，既是治病求本亦是“补即是通”之法。《本草求真》载：“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，又可缓脾生津。[11]”本方中白术味苦甘，入脾胃经，脾以运为补，故脾脏有第一补气要药之称， 功擅补中燥湿，健脾助运，润肠通腑，其通便效用在于增加肠蠕动，但需重用；枳实破气消积，调理肠道气机，行气以助脾之运化，是治疗便秘的经典特色用药；枳实与白术配伍一泻一补、一走一守、一急一缓，相互制约又可相互为用，补而不滞、消不伤正，共奏健脾除满、通利大便之功。朱秉宜认为白术可以双向调节胃肠功能，传统用药习惯取其健脾益气功效，若要用其通便效能，一则用生药，二则需大剂量使用才可见效。药典记载常用量为6～12 g，大剂量可用至90～120 g。有研究报道，枳术相伍治疗老年性便秘的最佳比例接近1∶2，呈明显量效关系，最佳效应剂量为枳实30 g、生白术70 g[12]。胃肠积热者加连翘、公英，便结如羊屎者加生地、麦冬；肠腑气机壅塞者多加大腹皮、槟榔、川厚朴、台乌药等以增强理气通腑之功。血液亏虚者加熟地、全当归、首乌，既能滋补阴血又可润肠通便，用药当动静相合，亦可稍加木香、春砂仁之物以妨滋腻碍胃；阴津不足者加生地、玄参、天冬以增水行舟；阳气亏虚者酌加肉苁蓉，用量因病情而定，常用15～40 g。

2.4 肾者作强之官，开闭之职在肾水，从肾论治便秘

明·张景岳曾有“秘结之由，除阳明热结之外，则悉由乎肾”之论[13]。肾为水火之脏，阴阳之根，先天之本，开窍于二阴，主二便，藏精于肾，司作强之职，肾精充足才能有力作强。若肾虚无力作强则开阖失职，下推无力而致糟粕内停，堵于魄门难下。若藏精不足，命门火衰，可致阴寒凝结，江川冰封，大肠传导失职而成冷秘。肾为先天之本，主二便，内寓元阴元阳，元阳是生命的原动力，津液在人体内正常输布有赖于元阳充沛，脏腑代谢产生的则下输到肾或膀胱分为清浊两部分，清者重新吸收布散至全身，浊者成为尿液。若元阳不足，蒸腾气化无力，清者减少，浊者量多，津液多由小溲而去，肠道欠润则糟粕难以排出。朱秉宜受“利小便而实大便”之启发，悟得大小便调整之内涵实质。师其意而反用之，“缩小便亦可通大便”，在临床上选方缩泉丸合济川煎加减。益智仁味辛性温，暖肾固精缩尿；乌药行气宣通，温肾散寒；山药味甘性润滋肾益精，健脾益胃；肉苁蓉味甘咸性温，功能温肾益精，暖腰润肠，再配当归养血润燥；生地黄滋肾补津，可起到增水行舟之效；牛膝补益肝肾，壮腰膝，性善下行；枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊，妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成以助通便之效。如陈士铎所言：“启其上孔，则下孔自然流动，此下病治上之法，亦腑病脏治之法也”[14]，此有提壶揭盖、釜底抽薪之效。肾虚得补，元阴元阳充足，肾精益固则肠道润泽，输导有力，糟粕积滞畅行通利，何愁便秘不除。

2.5 心者君主之官，传运之主宰在心火，从心论治便秘

《灵枢·邪客》云：“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”。众所周知，心主一身之血脉，心气主宰血液循环，推动血液循行于脉中，运行周身，是血液运行的动力。若心血不足，血脉不和，血难濡之则会出现大肠得不到足够津液濡润而致大便坚涩难解。大肠正常排便犹如舟行水中，无风舟停，无水舟亦难行，若阴血津液不足，肠腑滋润不够，犹如枯水行舟，舟难以成行。临床症见大便干结，数日不行，心烦气躁，心火旺盛而导致津枯肠燥便秘，下腑不通则又致邪热内郁循经上扰，难以下行疏泄，两者相互影响，治宜补血益气、养阴润燥，常用方剂为柏子仁丸合麻子仁丸加减。方中柏子仁味甘性平，归心、肾、大肠经，养心安神，润肠通便；桃仁润肠袪瘀生新；火麻仁润肺润燥，通血脉；生地滋阴养血，通血脉、益气力、补五脏；当归补血养阴润肠；枳壳理气宽中，行滞消胀；木香理气除胀，调中导滞，二者相伍调五脏利大肠，利气消胀，气行则胀满除，气利则后重消；甘草性甘平，调和诸药，缓急药物毒性，诸药相伍具有养心血、益心气、润燥通肠之能，对于心阴亏虚、肠道失濡引起的便秘有显效。

3 典型病案

张某，男，68 岁，体肥胖。主诉大便难解5年。患者近5年大便困难，5～6 d一行，很少有便意，腹部时有胀满，难以自行缓解，矢气较多，粪质干硬难排，便时肛门胀痛，偶有少量出血色鲜红成喷射状，伴脐腹痞满不适，无畏寒发热，无头晕，口有异味，口干不苦，饮水尚可，纳食欠振，有乏力感，两胁不适，夜寐欠安，偶有心慌，曾服用聚乙二醇电解质散、番泻叶、小麦麸、酚酞片，并用开塞露塞肛等治疗。检查结直肠镜未见明显异常。专科检查示肛门外观收缩欠平，肛门指诊未触及直肠壁内明显肿块，可触及干结粪便，镜检膝胸位11点处痔核隆起且充血，舌淡红，苔薄白腻而干，脉弦细。西医诊断功能性便秘、内痔，中医诊断便秘、内痔，辨证属肝脾不和、气郁化火、火热伤津、津液内亏、肠道失濡、传导失司，治宜疏肝运脾、清热宣肺、增水行舟、养阴润肠、行气导滞。处方：火麻仁20 g，柏子仁15 g，北柴胡9 g，生白芍20 g，南沙参20 g，浙麦冬20 g，玄参30 g，生熟地各20 g，光杏仁10 g，蜜紫菀15 g，升麻5 g，生白术70 g，枳实30 g，全当归20 g，春砂仁3 g(后下)，肥知母10 g，大腹皮10 g，肉苁蓉15 g，栝楼仁16 g，每剂煎400 ml分早晚餐后30 min服用，每日1剂。此方服用10剂后大便能通畅自解，每1～2 d 一行，诸症均有缓解，未再便血，唯稍觉食欲不振，口干明显。原方去杏仁、砂仁，加制乌梅10 g、焦神曲10 g、焦麦芽12 g。后患者继续调理1个月，大便每日一行。其间有夜间难以入睡早醒，原方加合欢皮15 g、莲子心6 g，并嘱其注意生活调摄，改变不良生活习惯，调整健康的饮食结构，多吃新鲜水果、带茎蔬菜、富含粗纤维食物，每日适当运动，增加肠道蠕动。服用3个月后大便质软顺畅，每1～2 d一行，无其他不适，患者对疗效甚为满意。

按语:功能性便秘证常因生活习惯引起，改变不良生活习惯对治疗有所帮助，此外多种病因错杂致体内气机紊乱，气郁化火，耗伤津液，大肠得不到正常濡润，干涩难行，推送无力。正如《温病条辨》：“水不足以行舟，而结粪不下者。[15]”本患者5年多来大便困难，甚为苦恼，证属阴血亏虚、大肠干涩、运化无力，拟合方加减以增液汤养血滋阴，枳术丸升清降浊，四逆散疏肝理气，柏子仁养心润肠，火麻仁濡润肠道，尤妙在用杏仁、紫菀宣肺，实寓“开天气以通地道”之妙用，肠腑气机得以通畅。其根本病机是阴伤，治病必求其本，必须时刻把滋阴润肠作为治疗重心所在。本方以疏肝运脾、清热宣肺、增水行舟、养阴润肠、行气导滞而达通便。便秘是五脏失和而致，是结果不是原因，故不可为求速效，滥用攻伐导泻之剂徒伤正气，反至缠绵难愈。本案患者病机复杂，宜审证求机，抓住虚实兼夹，治疗当扶正滋养阴血为主，不一味攻伐，补中兼通，祛除糟粕积滞。中医讲究整体治疗，治疗宗旨是解决便秘的同时也要把相关伴随症状一并治好，使患者真正身心康泰。

4 结语

便秘属于中医学“阴结”“大便难”等范畴。有研究资料显示，老年性便秘在全球发病率逐年递增，呈明显上升趋势，形势很是严峻，严重影响老年人的心理健康和生活质量。有研究表明，顽固性便秘在某些疾病发生中有重要作用，如结直肠癌、乳腺等疾病。综上所述，朱秉宜认为便秘与五脏相关，魄门功能的正常与否实取决于五脏功能的正常。运用“魄门亦为五脏使”理论，从调理五脏入手，在治法上不落俗套旧窠，另辟蹊径，不独治大肠，而以升清降浊、疏肝运脾、理气导滞、增水行舟、滋阴润肠之品获满意疗效。同时也说明整体辨治观念的优越性，从而为老年便秘的治疗提供了坚实的理论根据,也具有很大的实用性。