中医药治疗新型冠状病毒肺炎现状❋

王晓群，李小江，王洪武，张国骏，贾英杰△

(1. 天津中医药大学第一附属医院,天津 300381； 2. 天津中医药大学，天津 300193)

2019年12月以来，武汉市首先出现新型冠状病毒所引起的肺炎，后疫情发展迅速，已蔓延至全国其他地区及海外。各省市迅速启动重大突发公共卫生事件一级响应，1月30日世界卫生组织(WHO)在日内瓦正式宣布此次疫情构成“国际关注的突发公共卫生事件”(PHEIC)，2月7日国家卫健委暂命名为新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎，NCP)[1]，2月11日世界卫生组织(WHO)命名为COVID-19[2]。此次新冠肺炎与2015年的中东呼吸综合征(MERS)、2003年的严重急性呼吸综合征(SARS)相比传播性更强，感染人数更多。截至2020年6月28日24时，中国新型冠状病毒肺炎累计确诊83512例，现有疑似病例10例，累计治愈出院78460例，累计死亡4634例[3]。

中医药在传染病的防治方面，已经积累了数千年的经验[4]。针对此次疫情，中医药越来越彰显出优势与特色。目前国家卫生健康委员会联合国家中医药管理局持续发布了六版《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》，从第三版开始新增了中医内容并不断更新。各地区结合本地实际情况也先后制定了地方性中医药干预方案。截至2020年2月22日国家中医药管理局数据显示，全国中医药参与救治的新冠肺炎确诊病例已经超过6万例。目前疫情仍未结束，我国抗击疫情取得阶段性胜利，但国际疫情形式十分严峻。现将目前中医药对新冠肺炎的治疗现状进行综述。

1 新冠肺炎中医病名探讨

《素问·刺法论篇》曰：“五疫之至，皆相染易，无问大小，症状相似。”描述了传染病暴发流行的特点为传染性强、症状相似。中医学将此类疾病称之为“疫病”。毋庸置疑，新冠肺炎属于中医学“疫病”范畴。仝小林等专家详细诊察新冠肺炎患者后发现舌苔普遍呈现厚腻腐苔，湿浊之象很重，加之武汉地区气候湿润，整体呈现外湿与内湿一致的现象[5]。《温热经纬·卷三·叶香岩外感温热篇》[6]也有相关描述：“温疫白苔如积粉之浓，其秽浊重也……此五疫中之湿疫”。结合临床症状、地域特点等综合分析，多数专家认为本次“疫病”归为“湿疫”更为精确[7]。

目前专家就新冠肺炎属于“疫病”“湿疫”已经达成共识，但又有寒湿疫、湿毒疫、湿热疫等不同的认识。王玉光、苗青等[8-9]认为新冠肺炎当属于“湿毒疫”范畴，指出湿毒为本病的病性，基本病机特点为“湿、毒、瘀、闭”。而仝小林、王永炎、薛伯寿等[10-12]认为新冠肺炎当属“寒湿疫”，认为是感受寒湿疫毒而发病，病性属阴，以伤阳为主线。董国菊[13]认为本次疫情属于湿热疫，指出冬天属阴，寒亦属阴，重阴必阳，且患者发热、舌苔厚腻、口干口苦、腹泻、大便黏滞不爽等症状亦符合湿热疫的表现。

2 从三因制宜角度分析病因

“疫戾”之气入侵人体是新冠肺炎的病因。吴又可《温疫论·原病》道：“疫者，感天行之疠气也”。《温疫论·自叙》中提到：“夫温疫之为病，非风，非寒，非暑，非湿，乃天地间别有一种异气所感，其传有九，此治疫紧要关节”。可见疫邪为天行戾气，其传染性强、传变形式多、病变迅速。下面从三因制宜角度分别分析学者对新冠肺炎病因特点的认识。

2.1 因时——从五运六气理论分析

非其时而有其气是此次疫情爆发的重要因素。元·朱丹溪道：“春应温而反寒，夏应热而反凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病皆相似者，名曰瘟疫病也”[14]，指出非其时而有其气易爆发疫病。2019年为己亥年，土运不及，厥阴风木司天，少阳相火在泉，气候整体风热偏盛。己亥年终之气是六十甲子年中风热最盛的年份。此次新冠肺炎始于己亥末，己亥年终之气太阳寒水，气候本应寒冷却出现“风热偏盛”的情况，寒令当至未至，遂爆发疫情[15]。2020年为庚子年，庚年化金运，庚为阳干，岁运太过，燥行其政[16]，即《素问·气交变大论篇》所言：“岁金太过，燥气流行”，干咳为本次新冠肺炎的主要症状之一，与运气理论吻合。顾植山[17]综合各个运气因子，认为此次疫情错综复杂、六淫陈杂，燥、湿、火、寒、风都有，并从五运六气理论指出本次疫情不管湿热还是寒湿，“伏燥”和“木疬”是病机之本并贯穿始终，火、湿、寒等是病机之标，随时变化。

2.2 因地——武汉地域气候特点分析

武汉的地域气候特点是此次疫情发生的外部因素。武汉位于我国腹地中心、长江与汉江交汇处，是全世界水资源最丰富的特大城市之一，被誉为“千湖之城”。武汉属于亚热带湿润季风气候，具有雨量充沛、日照充足、降水集中、气候湿润等特点。武汉特殊的地理位置和潮湿的气候特点，是湿邪疫疠之气致病的外在条件[18]。因此2019新型冠状病毒肺炎是以“湿”为主[19]。武汉是中国内陆最大的水陆空交通枢纽，被誉为“九省通衢”，人口流动性极大，这也是导致此次疫情在全国乃至全球迅速扩散的关键因素。

2.3 因人——体质因素分析

素体亏虚、湿气重是感染新冠肺炎的内在因素。《素问·刺法论篇》中道：“正气存内，邪不可干”。《灵枢·百病始生》中言：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。正气亏虚是导致疫戾之气入侵人体的决定因素。本次疫情虽人群普遍易感，但合并基础疾病且素体亏虚的老年人死亡率最高。当地人饮食不节，喜食肥甘厚味，碍脾运湿，普遍内湿较重。杨家耀等[20]对90例普通型新冠肺炎患者进行中医证候与体质分析显示，湿阻中焦、寒湿袭肺为中医主要证型，痰湿质、气虚质、血瘀质、湿热质为主要体质类型，可见新冠肺炎患者多湿气重，导致内湿与外湿相合而发病。

3 病机分析

疫戾之气从鼻而入首先犯肺。此次疫情病机特点主要以湿为主，病位主要在肺，中医学者大多对此无疑议，但在其他病机特点和病位上仍稍有分歧。

3.1 病机特点

《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》[21]指出，新冠肺炎基本病机特点为“湿、热、毒、瘀”，但从第四、五、六版删除了对病位和基本病机特点的相关内容。郑文科等[22]对各地区的《方案》进行分析，“寒”在各地区《方案》中体现并不明显，虽然各地方案表述有差异，但基本符合“湿、热、毒、瘀”的病机特点。

除“湿热毒瘀”病机特点外，有学者认为还有其他病机特点。姜良铎[23]提出“气不摄津”是其关键病机，指出目前治疗对“气不摄津”不够重视，认为气不摄津不仅出现虚证，更可出现痰湿、痰热痹阻气机之证，其强调新冠肺炎的治疗不可泥于古人“治上焦如羽”之训，对于气虚肺闭者应使用重剂黄芪才能力挽狂澜。

3.2 病位认识

从五脏定病位来看，病位主要在肺已达成共识，多数学者认为病位在肺、脾[7,24-25]。肺为娇脏，疫邪之性类燥类寒，燥性刑金、肺气上逆多表现为干咳；脾恶湿易受疫邪类湿之性所犯，脾为湿困，脾胃升降失调，多见纳差、便溏等。重症患者湿热疫毒挟痰可内陷心包，病位由肺及心，神明失用[26]。也有学者[13]认为病位在肺、脾、肝、胆，认为此次疫情以湿热为主，肝胆湿热则出现口干口苦等症状。从六经定位来看，轻症多病在太阳或太少合病，危重患者多病及少阴、厥阴[27]。从卫气营血定位来看，疫邪主要留恋在气分[7]，危重症患者多病及营血分。亦有学者认为病位初期在上焦膜原[22]。

4 辨治思路

六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、脏腑辨证等多种辨证理论体系的存在更好地指导了本次疫情的辨治。薛伯寿[11]指出此次疫情须遵从张仲景的六经辨证，并认为此次疫情为张仲景时代的寒湿疫，强调寒湿疫必须运用麻黄。杨介钻[27]认为太阳伤寒证是多数新冠肺炎的初始阶段，并强调使用微汗解表法，如桂枝汤、麻黄汤、藿香正气散等配合啜热粥，此时禁用寒凉药物以防疫毒内陷。林举择等[28]对广东确诊病例进行分析，认为此次疫情遵循卫气营血的传变规律，形成了卫气营血辨证和脏腑辨证相结合的中医诊疗方案，认为本次疫病传变的规律为：初期多见疫热袭卫分肺证，疫热袭卫分脾胃证，疫热直中气分脾胃证；中期多见疫热壅气分肺证，疫热闭营分肺证，疫热气营两燔证；后期多为疫热灼营分肝证，疫热陷血分心包证；恢复期多为肺脾气虚证与气阴两虚证。

张再良[29]详细分析了历代医家对“疫病”的认识，认为六经为百病立法不容置疑。认为在临床六经与温疫难以分离，并指出刘河间的防风通圣散、吴又可的达原饮、杨栗山的升降散、王清任的解毒活血汤等都是后人在六经治法方药上的变通。杨进[30]则认为，可按照温病的卫气营血辨证和三焦辨证理论辨治新冠肺炎，并用六经辨证理论分析发展规律，此外中医有许多既定的证型，并可参照传统的理法方药去论治。

5 常用方药

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[31]中将疾病分为医学观察期和临床治疗期。医学观察期推荐使用中成药，临床治疗期推荐通用方剂“清肺排毒汤”，并将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。

5.1 通用方剂——清肺排毒汤

清肺排毒汤组成：麻黄9 g，炙甘草6 g，杏仁9 g，生石膏15～30 g(先煎)，桂枝9 g，泽泻9 g，猪苓9 g，白术9 g，茯苓15 g，柴胡16 g，黄芩6 g，姜半夏9 g，生姜9 g，紫菀9 g，冬花9 g，射干9 g，细辛6 g，山药12 g，枳实6 g，陈皮6 g，藿香9 g。推荐每次服完药可加服大米汤半碗，舌干津液亏虚者可多服至1碗。何清湖等[32]认为，清肺排毒汤全方是由麻杏石甘汤、五苓散、小柴胡汤、射干麻黄汤4个经方组合而成，全方针对寒、热、湿、毒、虚诸邪，用药辛温又辛凉，甘淡又芳香，多法同用，全方重点在疏不在堵，凸显给邪气以出路的思想，共奏宣肺止咳、清热化湿、解毒祛邪之功效。薛伯寿[10]认为，“清肺排毒汤”是在经方麻黄汤和五苓散融合的基础上进行创新的复方。

赵静等[33]证实，清肺排毒汤能通过调控与血管紧张素转化酶2(ACE2)共表达的蛋白及一系列信号通路，起到平衡免疫、消除炎症的作用，并能靶向核糖体蛋白而起到抗病毒作用。ACE2是SARS-CoV-2感染的重要靶点，这与SARS-CoV感染机体的靶点一致，SARS-CoV-2的序列与SARS-CoV具有高度的相似性[34-36]。

5.2 经典名方

综合分析《国家新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第三版)》和各地区诊疗方案，常用的经典名方有[22,37]麻杏薏甘汤、升降散、达原饮、银翘散、宣白承气汤、黄连解毒汤、解毒活血汤、四逆加人参汤、安宫牛黄丸、紫雪散等。

5.3 中成药

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[31]医学观察期推荐使用的中成药有藿香正气胶囊(丸、水、口服液)、金花清感颗粒、莲花清瘟胶囊(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)；临床治疗期重型推荐喜炎平注射液、血必净注射剂、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液；危重型推荐血必净注射剂、热毒宁注射液、痰热清注射液、醒脑静注射液、参附注射液、生脉注射液、参麦注射液。

在各地诊疗方案中，中成药安宫牛黄丸应用频次最高，其次为血必净注射剂和莲花清瘟胶囊(颗粒)。中药注射剂血必净注射剂、参附注射液、生脉注射液、喜炎平注射液等对于危重症疗效显著，被多个地方诊疗方案采纳[22,37]。

5.4 中药汤剂

《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》[31]将临床治疗期分为轻型、普通型、重型、危重型、恢复期。除推荐通用方剂“清肺排毒汤”外，分别对各证型推荐了处方。轻型：寒湿郁肺证推荐处方：生麻黄6 g，生石膏15 g，杏仁9 g，羌活15 g，葶苈子15 g，贯众9 g，地龙15 g，徐长卿15 g，藿香15 g，佩兰9 g，苍术15 g，云苓45 g，生白术30 g，焦三仙各9 g，厚朴15 g，焦槟榔9 g，煨草果9 g，生姜15 g；湿热蕴肺证推荐处方：槟榔10 g，草果10 g，厚朴10 g，知母10 g，黄芩10 g，柴胡10 g，赤芍10 g，连翘15 g，青蒿10 g(后下)，苍术10 g，大青叶10 g，生甘草5 g；普通型湿毒郁肺证推荐处方：生麻黄6 g，苦杏仁15 g，生石膏30 g，生薏苡仁30 g，苍术10 g，广藿香15 g，青蒿草12 g，虎杖20 g，马鞭草30 g，干芦根30 g，葶苈子15 g，化橘红15 g，生甘草10 g；寒湿阻肺证推荐处方：苍术15 g，陈皮10 g，厚朴10 g，藿香10 g，草果6 g，生麻黄6 g，羌活10 g，生姜10 g，槟榔10 g；重型疫毒闭肺证推荐处方：生麻黄6 g，杏仁9 g，生石膏15 g，甘草3 g，藿香10 g(后下)，厚朴10 g，苍术15 g，草果10 g，法半夏9 g，茯苓15 g，生大黄5 g(后下)，生黄芪10 g，葶苈子10 g，赤芍10 g；气营两燔证推荐处方：生石膏30～60 g(先煎)，知母30 g，生地30～60 g，水牛角30 g(先煎)、赤芍30 g，玄参30 g，连翘15 g，丹皮15 g，黄连6 g，竹叶12 g，葶苈子15 g，生甘草6 g；危重型(内闭外脱证)推荐处方：人参15 g，黑顺片10 g(先煎)，山茱萸15 g，送服苏合香丸或安宫牛黄丸。

6 中医药治疗新冠肺炎优势与展望

各医家的学术争鸣极大地促进了中医疫病理论发展[38]。清肺排毒汤作为通用方写进国家诊疗方案中，意味着中医药向新冠肺炎亮出利剑[32]。张伯礼院士[39]指出，中医药可在新冠肺炎治疗的全过程发挥作用，充分彰显了中医药的特色和优势。目前中医药发挥的优势主要体现在以下几个方面[18，22，30]：对于轻型、普通型患者不仅能改善症状，缩短病程，还能减少轻型、普通型转变为重型或危重型的可能性；对于重症、危重症患者，中医药在减少肺渗出、抑制炎性因子释放、稳定血氧饱和度、减少呼吸支持力度和抗生素使用程度等方面都发挥了作用；对于恢复期患者，此期患者病毒核酸检测虽为阴性，但肺部炎症并未完全吸收，存在余邪未尽、气阴两虚的情况，采用中药扶助正气、清除余邪、通络化瘀，可减少黏连，促进炎症吸收，加快康复进程。中医药在提高人体免疫力方面优势显著，能激发机体自身的抗病能力而早日康复。

张伯礼院士指出，中医药防治新冠肺炎已由从参与者变成了主力军[40]。中医药的参与有助于缩短住院时间，改善发热、咳嗽、乏力、咽干、食欲减退等症状，提高免疫力，降低死亡率等，因此中医药治疗新冠肺炎应该早期、全程介入。目前大量中医药防治新冠肺炎的临床研究也在进行中，研究设计多以干预性试验研究为主，干预措施包括中成药(莲花清瘟胶囊、藿香正气滴丸等10余种)、汤药、太极拳疗法等[41]。相信随着研究结果的进一步公布，中医药在防治传染病方面的优势会越来越被认可。此外，由于中药具有多成分、多靶点的特点，可以利用网络药理学分析、实验验证和多组学的结合，进一步阐明中药的具体作用机制。