李方洁调气机辨治顽固性失眠经验❋

李 婷，刘小霞，李方洁

(1. 北京市昌平区中医医院，北京 102200； 2. 北京市朝阳区中医医院，北京 100020； 3. 中国中医科学院望京医院，北京 100102)

失眠是临床常见又严重困扰人们生活的病证。中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)定义失眠是有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间社会功能的一种主观体验，其主要症状表现为入睡困难(入睡潜伏期超过30 min)、睡眠维持障碍(整夜觉醒次数>2次)、早醒、睡眠质量下降和总睡眠时间减少(通常少于6.5 h)，同时伴有日间功能障碍，如疲劳、情绪低落或激惹、躯体不适、认知障碍等。根据病程，失眠分为短期失眠(病程<3个月)和慢性失眠 (病程≥3个月)[1]。

临床上顽固性失眠表现为慢性失眠，连续数月甚或数年或更长时间，且长期服用中西药物治疗效果不佳的难治性失眠。常常因其伴有明显焦虑或抑郁情绪，引起失眠者对睡眠质量有过于敏感的情绪反应，加重失眠，形成恶性循环。李方洁认为，失眠一证现代临床多以阴不敛阳、心火上炎、痰热扰心辨治，故多着重于热与火的有余、阴与血的不足，但深究失眠的病因病机并非仅限于此。《灵枢·口问》曰：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”[2]70，《类证治裁·不寐》则云：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤；不寐者，病在阳不交阴也”[3]，均说明阴阳失衡、“阳不交阴”是失眠的根本。因此辨治顽固性失眠不仅要关注气血强弱虚实，同时要注重气机的通达与否等多种因素。气机运行异常也是导致“阳不交阴”的首要环节，需针对“气”层面的不同病因病机进行辨治。现将其对气机升降出入与失眠病因病机关系的认识和临床辨治经验总结如下。

1 病因病机

严重气机不畅是顽固性失眠的重要病因病机之一。气的运动称为气机，其基本形式是升降出入运动，不仅是自然界中一切事物发展变化的根源，也是人体生命的运动形式。气机升降学说的理论思想源于《黄帝内经》，是中医理论体系的重要组成部分，贯穿于中医生理病理各个方面。如《素问·六微旨大论篇》曰：“非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。[4]138”又云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”[4]138，都说明升降出入是生命体的运动形式，其规律是“气之升降，天地之更用也……升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天在气下降，气流于地；地气上升，气腾于天。故高下相召，升降相因，而变作矣”[4]137，说明气机的升降有其规律。

在自然界中，气在天和地之间升降往复，而在人体亦如此。如《素问·六微旨大论篇》中曰：“言人者求于气交……何谓气交……上下之位，气交之中，人之居也。[4]137”人与外界相应，人体气机的升降出入不是在二维平面上重复，而是呈高维的“立体态”，在表里、上下、阴阳之间按一定规律循环不休，形成以五脏为中心、以中焦脾胃为枢纽的气机升降动力系统的圆运动。《素问·方盛衰论篇》云：“阳从左，阴从右”[4]199。黄元御《素灵微蕴卷一·脏象解》云：“水宜浮而火宜沉，木宜升而金宜降，土居中皇，是为四象转运之机”[5]，都说明阳左升、阴右降，在人体表现肝木升、肺金降，肾水升、心火降，脾胃中土执中央而运四旁，是为气机升降的枢纽。与此同时，人生活在自然中，与外环境之间形成“表里关系”。如清·周学海《读医随笔》言：“升降者，里气与里气相回旋之道也；出入者，里气与外气相交接之道也。[6]”

气机升降出入的关系是构成气机运行的“通道”，无论哪个节点不畅均可导致阴阳失调、“阳不入阴”的失眠。总之，气机层面的病因病机在顽固性失眠的辨治中应受到重视。但在气机的背后是阴阳气血津液等的盛衰变化。人体生命有精气神三个层面，“精”秉赋于父母，滋养于后天，是有形之物的躯体肉身；而气为“无形之物”，剽悍滑利而易变，是生命活动的能量传递，气的变化最先见诸于“神”而非见诸于“形”。顽固性失眠多伴有情志症状，为“神乱”。比起有形之“精”，以调畅气机为切入点，常收桴鼓之效，待证去七分之后再调其气血阴阳以巩固预后。

2 辨证施治

2.1 气机升降失司

2.1.1 肝气不升，胃气不降 《素问·灵兰秘典论篇》云：“肝者，将军之官，谋虑出焉”[4]17。肝为“刚脏”属木，其性主升主动，喜条达而恶抑郁。肝主疏泄，具有通达、调理全身气机的作用，进而促进气血津液的运行输布和情志的条达等。若肝的疏泄正常则气的升降有序，运化正常，气血和调，使人神魂安定；若肝气不舒则气机升降无常、气血运行紊乱，无以养心，使神魂不守舍而致失眠。而肝与胃经络相通，胃为腑属阳，其性主降。如清·唐容川在《血证论》中所述：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖于肝木之气以疏泄之，而水谷乃化，设肝之清阳不升，则不能疏泄水谷，渗泄中满之证，在所难免。[7]”若肝木失于条达则会令胃气失于和降，胃气不降则浊气上逆而冲心，出现“胃不和则卧不安”[4]68的失眠。亦如明·张景岳的《类经·不得卧》中所云：“阳明为水谷之海，气逆不降，则奔迫而上，所以不得卧”[8]，可见，肝气不升、胃气不降是导致失眠的重要因素之一。

此类患者临床上表现为严重失眠、精神低下、忧郁，或亢奋、易怒，情绪不宁，善太息，胸胁胀闷、疼痛不舒，也可伴胃脘胀闷不适，或疼痛，或嘈杂、泛酸，或嗳气频作，或多食善饥，舌红苔白或黄、脉弦，治宜疏肝和胃。李方洁在临床中常用逍遥散、归脾汤、柴胡加龙骨牡蛎汤等配伍调和脾胃之品。其中情绪低下、抑郁者多用逍遥散加减；易怒、亢奋者，多用柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡加龙骨牡蛎汤原文主治“胸满烦惊、谵语”之证[9]48，故常以生龙齿易原方中的铅丹，起到清心火、镇心神、助睡眠的作用且疗效显著。

2.1.2 心火不降、肾水不升

清·陈士铎《辨证录》云：“人昼夜不能寐，心甚燥，昼夜不能寐，此心肾不交。[10]”心在五行属火，位居于上属阳；肾在五行属水，位居于下属阴。心火下降而温肾阳，肾水上升而滋心阴，如是则心肾相交、水火相济而神安则寐。李方洁认为，心肾不交的根本原因在于肾阳不足、不能蒸腾肾水上滋心阴，导致心火独亢、上炎而不能下降于肾则神燥不安而出现失眠。正如张锡纯云：“人当睡时，上焦之阳气下降潜藏，与下焦之阴气会合，则阴阳自能互根，心肾自然相交……由斯知人能寐者，由于阳气之潜藏，其不能寐者，即由于阳气之浮越。[11]” 郑钦安《医法圆通》中记载：“不卧一证……有因肾阳衰而不能启真水上升以交于心，心气即不得下降，故不得卧。[12]”故心肾不交、虚阳浮越是引起失眠的又一重要原因。

临床上该类患者失眠严重时可彻夜难眠，伴有多梦、心悸、胆小、惊恐、溏泻、下肢凉、怕冷等症状，舌淡苔白，脉沉细或濡，治宜滋阴潜阳、温肾降火、交通心肾。临床中交通心肾的代表方是《韩氏医通》的交泰丸[13]，由黄连清心火而坚阴，肉桂温下焦而引火归元，使上下交通、水火既济、阴阳平衡。李方洁取“交泰”之义，常用酸枣仁汤合潜阳封髓丹加减，谓之“加强版交泰丸”以养阴安神、固肾气并引火归元。潜阳丹为清代郑钦安所创，全方由附子、砂仁、龟甲、炙甘草组成，其在《医理真传》中言潜阳丹“乃纳归肾之法……有伏火互根之妙，故曰潜阳”[14]。封髓丹最早见于元代《御药院方》，由砂仁、黄柏、甘草组成[15]。郑钦安认为，“封髓丹一方，黄柏味苦人心……甘草调和上下，又能伏火，真火伏藏，则人身之根蒂永固，故曰封髓”。后世医家吴佩衡等常将二方合用，称之为潜阳封髓丹[16]。李方洁临床上常用附子、肉桂、黄柏、砂仁、龟板、炙甘草组方。方中附子为阳中之阳，其性走而不守，通行十二经脉；肉桂专补命门之火，守而不走，其妙更在引龙雷之火下行以安肾脏；附子得肉桂坚守命门之性，虽通行三焦而不能飞越；肉桂得附子之走散，除脏腑之沉寒、三焦之厥逆，温补而不呆滞，二者共同温补下焦命门真火[17]。黄柏泻火坚阴，砂仁纳气归肾，龟板滋阴潜阳，甘草不仅调和诸药又佐附子温燥之性。

2.2 气机出入失常

2.2.1 卫不入营 营气行于血脉之中，依次循十二经脉、督脉、任脉运行；卫气行于脉外，“昼日行于阳二十五度，夜行于阴二十五度，周于五脏”(《灵枢·卫气行》)[2]151。卫气这种有规律的行阳入阴，与自然界的昼夜变化相一致，形成了人体的“寐”“寤”，是人体与自然界相应的表现。虽然营卫运行途径不同，但如《素问·阴阳应象大论篇》所云：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”[4]11，二者处于互根互用、“阴阳相随，外内相贯” (《灵枢·卫气》)[2]108的和谐关系之中。如果营卫在循行过程中任何环节出现失常则会导致卫不入营，而出现“昼不精、夜不瞑”[2]54的失眠状态。

此类患者睡眠不实，时寐时醒或难以入睡，自汗，畏寒、恶风，四肢倦怠，舌淡红、苔薄白，脉缓，治宜调和营卫。李方洁临床上常用桂枝汤加减，桂枝汤被称为“仲景群方之冠”[18]20，位居《伤寒论》诸方之首，既可以助卫为固之用，又可以益营之阴以资汗源，乃调和营卫、调和阴阳之总方，临床应用时灵活调整桂芍比例，可达到调和营卫的目的。温散为主时桂枝剂量亦重于白芍，敛汗为主时白芍剂量重于桂枝。《灵枢·卫气行》云：“平旦阴尽，阳气出于目”[2]151，平旦卯时(早6时)太阳初升，卫气出于阴，酉时(晚6时)卫气转而进入五脏、趋于里。如果在此二时辰服药，助卫出营、引卫入营，可事半功倍[19]。

2.2.2 阳不入阴 李方洁在临证中发现，目前临床上多从阴气不足及血气虚弱来治疗失眠，认为阴血不足是阴不涵阳、阳不入阴的主因，故多用滋阴养血之常法；而由阳气不足、无力入阴，造成阳不入阴的情况容易受到忽视。《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。[4]5”阳气是人之立命的根本，具有温养全身、维持脏腑功能的作用，是气机升降出入的原始动力。如果脏腑本身阳气的不足、气行不畅，则阳气不能入于阴而被格于外，造成阳不入阴，也是失眠的根源之一。

此类患者常常表现为夜间1～3点觉醒、醒后难以再睡，烦躁易怒、热气上冲撞心感、便溏、下利、干呕欲吐、手足冰冷等症状。而凌晨1点到3点为丑时，此为厥阴当令。厥阴又称一阴，其阴气于三阴中为最少，是六经的最后阶段，也是阴尽阳生、承阴启阳、阴阳交接的节点。此时虽然阳气渐长，但仍以阴气为重，故表现为寒热错杂的临床特征。治疗宜温阳养阴、引阳入阴，选用乌梅丸加减治疗。乌梅丸出自《伤寒论·辨厥阴病篇》[9]94，后人多以治蚘厥而论，但柯韵伯《伤寒来苏集》中“厥阴以乌梅丸为上。仲景此方，本为厥阴诸证之法，叔和编于吐蛔之下，令人不知有厥阴之主方，观其用药，与诸症符合，岂只吐蛔一症耶?”[18]175点醒后人。全方由乌梅、黄连、蜀椒、桂枝、黄柏、附子、干姜、细辛、人参、当归十味药组成，可谓酸、辛、苦三味俱备，“寒热刚柔同用”[20]、攻补兼施、辛开苦降、气血两调。李方洁则认为，方中温热药大于寒凉药，诸药合用有助阳入阴之功，应用于顽固性失眠的治疗，疗效也颇佳。

3 典型病案

患者张某，女性，66岁，2017年3月21日初诊：主诉心慌失眠10余年。表现为入睡难，夜多梦，长期以来每天睡前口服氯硝西泮半片至1片可睡2～3 h，易汗出，紧张尤甚，安静及紧张时心慌亦甚，畏寒恶热，口干口涩，时有纳呆烧心，足冷，大便软，但努挣，舌红苔干少津，脉缓。方药：炒酸枣仁30 g，知母12 g，茯神30 g，黄芩9 g，黄连6 g，阿胶(烊化)12 g，白芍15 g，生龙齿(先煎)45 g，炙附子(先煎)15 g，肉桂10 g，砂仁(后下)10 g，黄柏10 g，7剂水煎服。3月28日二诊:患者睡眠可达到5 h，夜梦减少，已有4 d未服用氯硝西泮。患者心慌、足冷均有所减轻，排便较前畅。考虑患者仍有“紧张时出汗甚”，此系情志症状，遂以酸枣仁汤合黄连阿胶汤合柴胡加龙骨牡蛎汤化裁：炒酸枣仁30 g，知母12 g，茯神30 g，生龙齿(先煎)45 g，黄芩9 g，黄连6 g，阿胶(烊化)12 g，柴胡12 g，桂枝15 g，法半夏10 g，肉桂10 g，砂仁(后下)10 g，14剂水煎服。4月11日三诊:患者睡眠持续平稳改善，一直未服用氯硝西泮。继予上方14剂后再未来诊。

按语：本例即属此心肾不交、虚阳上越、水火升降失常。患者心慌多梦、口干口涩为心火不降，扰乱心神；足冷为肾阳虚弱，下元不温，既畏寒又怕热，李方洁认为是人体对自然环境的适应能力下降，多见于老年体虚之人，应归于肾气虚衰；大便不干，但便努挣乏力，为脾肾不足，推动无力。故治以清心火、温肾阳，以交通心肾。方用酸枣仁汤、黄连阿胶汤合潜阳封髓丹加减，及后续的柴胡加龙内牡蛎汤加减而效捷。