从“结”病机探讨伏邪的致病机理及治疗思路❋

胡霖霖，张 芯

(1. 浙江中医药大学附属广兴医院临床心理科，杭州 310007； 2. 浙江中医药大学临床中药学教研室，杭州 310053)

伏邪是中医理论的重要组成部分，属于病因学范畴。伏邪“结”病机是邪气与人体脏腑经络等合而为一、胶着难解的病理状态，是邪气伏留难以袪除、疾病迁延难愈的重要原因。因此，本文将对伏邪“结”病机相关概念、病机特点及治疗思路进行探讨，以期充实和完善中医伏邪理论，并为临床治疗提供依据。

1 伏邪的概念

伏邪分为狭义伏邪和广义伏邪。狭义伏邪初仅指伏气温病，后扩展为所有外感邪气潜藏于体内，在急性发病期伏邪可引起外感病，或由外感邪气引发而急性起病。此即清·刘吉人在《伏邪新书》之描述：“感六淫而不即病，过后方发者，总谓之曰伏邪。已发者而治不得法，病情隐伏，亦谓之曰伏邪……有已发治愈，而未能除尽病根，遗邪内伏后又复发亦谓之伏邪。[1]”广义伏邪即《中医大辞典》所述的“藏伏于体内而不立即发病的病邪”[2]，既包括外感伏邪也包括内生伏邪，如情志所伤、食饮不节引起的痰浊、瘀血、水饮、火毒等，与秉承于父母之伏邪。然内生伏邪之“伏”实就病情发展缓慢而言，又因内生伏邪的形成发展基本包含在外感伏邪致病机理之中，故本文论述的伏邪“结”病机将以外感伏邪为主。

2 伏邪与“结”病机

《说文解字》言：“结，缔也”“缔，结而不解也”。指用长条物绾成的疙瘩或扣。“结”病机同此相类，为描述“结”病机是邪气与人体之脏腑经络等合而为一、胶着难解的病理状态[3]。如“表邪留而不去，因与血脉合而为一，结为痼疾”的“主客交浑”(《增订通俗伤寒论》)[4]，即是伏邪“结”病机的重要表现形式。《灵枢·刺节真邪》指出：“结”是虚邪伏留致病的核心病机：“虚邪之人于身也深，寒与热相搏，久留而内著……有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤……已有所结，气归之，津液留之，邪气中之，凝结日以易甚……有所结，中于肉，宗气归之，邪留而不去，有热则化而为脓，无热则为肉产疽”。该段论述一方面指出虚邪中人身容易伏留；另一方面说明“结”是邪气伏留，“气归之”“津液留之”“邪气中之”，最终导致成脓成瘤的核心病机；另外，“久者数岁乃成”“日以益大”也表明，伏邪致病病程较长，隐匿之时不易被察觉，发而为瘤时则病已成，为时已晚。王德宣在《温病正宗》中也指出：“不知伏邪在里，其脉沉微涩弱者，乃邪热结于肠胃，气不达于营卫也；其身反厥冷者，邪热结于里，而不达于外，气结于下，而不通于上也；其自利者，乃热结旁流也。此在里之实症似虚、热症似寒者也。[5]”因“结”的存在气不达营卫，脉沉微涩弱致实证似虚；气不达外、不通上身反厥冷，致热证似寒，说明“结”病机是伏邪致病证型难辨的关键。

3 伏邪“结”病机的演变特点

3.1 伏邪暗耗

伏留的邪气既可以直接入里而“结”，又可通过化气如“从阳化热”入里而“结”[3]。然无论是外感伏邪还是内生伏邪，藏匿于体内的过程均是在正气本身不足基础上继续暗耗的过程，又因伏邪偏寒偏热性质的不同，对正气的损伤也各有偏重，如伏邪偏寒易耗伤阳气，偏热则更易耗伤气阴[6]。

3.2 伏邪“结”病机的基本特征

在伏邪“结”病机演变的过程中，“结”对气血水的影响至关重要。“结”则气脉闭塞、津液不通，故“结”具有以下特征：一是结多有热。此为气脉闭塞不通，阳气蓄积，阳郁太过而化热，其中体质是影响病机从化的关键因素，阳盛体质发病后就容易从阳化热化火。而在阳郁及伏邪耗伤正气的基础上，又可产生其他化气形式，即化毒、化风、化燥[7]。阳气郁滞化热入血分，若表现出毒的致病性质，如肿破、溃烂、疼痛、发斑等则为化毒；阴虚、血虚、阳升、痰热等致“身中阳气之变动”，而“阳化内风”则为化风[8]；邪气伏留消耗精血，表现以干枯、消瘦、萎缩、苔少为特征则为化燥，如“风邪郁蒸化燥，发热后，咳嗽口干喉痒”(《临证指南医案·咳嗽》)[9]即为此类；二是结多有瘀。此瘀可因“结”局部的气不行血、血行滞缓所致，也可因所化热(毒)熬灼、血液黏稠流行不畅所致，亦可为伏留寒邪凝滞血液所致。此瘀又可分为血瘀和瘀血2种状态。清·王清任指出：“血受寒则凝结成块，血受热则煎熬成块。[10]”其中“块”所指即为瘀血，故“结”之局部多为凝滞不动之瘀血，远处则为血行滞缓之血瘀[11]。瘀血日久，痰凝、津聚以结而生癥瘕。正如清·唐宗海在《血证论·瘀血》中所言:“瘀血在经络脏腑之间，则结为癥瘕”[12]，这也为现代从络脉“微癥瘕”治疗糖尿病肾病[13]、类风湿关节炎[14]、动脉粥样硬化[15]等疾病提供了中医病机理论依据；三是结多有水。气脉闭塞则气不行水，“水”包括津液代谢运化失常所致的痰(浊)、饮、水、湿等病理物质。如痹证风寒湿三气得以乘虚外袭留滞于内，以致湿痰凝涩而出现关节肿胀、关节腔积液，此为“结”局部的津液代谢问题；伏风结于肺之气分，气机不畅导致三焦水道不利，水液聚而为湿、凝而为痰，外邪引动风痰则发为哮喘[16]，此为“结”所致整个机体的津液代谢问题。另外，化气、血瘀(瘀血)、痰饮水湿等继发因素又可作为致病因素，导致血热互结、瘀热互结、痰瘀互结等证，这也是造成伏邪“结”病机更为复杂且难以截断的原因。

3.3 伏邪所“结”部位对病机的影响

伏邪致病或伤及气分或伤及血分，而这与伏邪所结部位密切相关。

3.3.1 “结”在经络 叶天士有言“经主气，络主血”，故结在经则以气病为主，结在络则以血病为主。如《灵枢·阴阳二十五人》言：“其结络者，脉结血不行，决之乃行”。《类经·脉色类》也指出：“凡病邪久留不移者，必于四肢八溪之间有所结聚……索其结络脉，刺出其血以见通之”[17]，同时这又与经络气血多少有关。阳明经多气多血故结则化热速，并易累及血分。如“手阳明支脉入于齿……若其经虚，风气客之，结搏齿间，与气血相乘，则龈肿。热气加之，脓汁出而臭”(《太平圣惠方·治齿龋诸方》)[18]。少阳经、少阴经、太阴经多气少血，故结以在气分为主。如“三阴者，太阴也，亦主开，其气结则脾不转运，肺不输布，水饮蓄而成病也”(《灵素节注类编·外感内伤总论》)[19]。太阳经、厥阴经多血少气，故结以在血分为主。《素问·举痛论篇》言：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器系于肝，寒气客于脉中，则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣”。另外，“结”对气分血分的影响还与所结之处经脉浅深有关。如咽喉处经络表浅，“十二经脉皆上循咽喉”，邪结则易化热、易累及血分，故有“一时火郁于上焦，致痰涎气血聚结于咽喉也”(《证治准绳·杂病》)[20]。又如膜原位于肠胃之外，为气血通行之处，“小络”“血络”行于其中，故“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”(《素问·举痛论篇》)。

3.3.2 “结”在脏腑 “结”对气分血分的累及与脏腑的功能有关。大肠主传化糟粕，若“气不调顺，大肠结燥”则“不得宣通”(《圣济总录·风秘》)[21]，可知伏邪易与糟粕相结影响大肠的传化功能，属气分病。肺主气，伏邪“结”则易伤气分。如湿邪伏留“久客不散，至冬而寒气大行，肺恶寒……故湿气得以乘虚上侵于肺，发为咳嗽也”(《医经溯洄集·四气所伤论》)[22]。心主血脉，伏邪“结”则易伤及血分，“血不足，则大经空虚……先为肌痹，而后结于心，为脉萎”(《内经知要·病能》)[23]。伏邪“结”可产生化气而伤及血分，如“邪气与荣卫相干，在于肠内，遇热加之，血气蕴积，结聚成痈，热积不散，血肉腐坏，化而为脓”(《太平圣惠方·治肠痈诸方》)[18]。但若伏邪与脏腑的本体相结则均属血分。该“结”可有形可无形，亦可“结”初无形久聚成形。无形者如病毒性心肌炎，伏邪与心的本体相结难以袪除，后每逢外感新邪均易与伏邪相合，引发“脉结代、心动悸”[24]。久聚有形者如病毒性肝炎，初为伏风结于血分，耗气伤血损精，以为无形，久病之后化燥生瘀而成积聚，发展为有形之肝硬化、肝癌[25]。另外，借助现代诊查手段，以往虽有形但藏于内的积聚也被发现，如动脉粥样硬化斑块其病机为痰瘀互结，汁沫凝聚，旋成癥块[26]。除了经络、脏腑之外，伏邪所“结”部位还包括腠理、肌肉、骨髓、血脉等，但均不外乎经络所行、脏腑所主，故不再赘述。

4 从“结”病机看伏邪致病的治疗思路

伏邪致病病机复杂，治疗当标本兼顾，否则“补之则邪火愈炽，泻之则脾胃愈损，滋之则邪气愈固，散之则经络愈虚，疏之则精气愈耗。日复一日，久之又久，伏邪与血脉合为一致，彼此胶固……最难得解”(《伤寒瘟疫条辨·主客交病》)[27]。根据前述伏邪“结”病机的特点可知，治疗该类疾病当以散结法为核心，兼以透邪气、清化气、行滞气、活血利水诸法。散结者因“结”为伏邪致病的核心病机，当“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，根据“结者散之”以“散结”为核心治法。由于伏邪“结”于体内，“如烟之渐熏，水之渐积……伏而不觉”(《温热经纬·叶香岩三时伏气外感篇》)[28]，直至邪气积聚到一定程度才伺机发病，其中“伏而不觉”的状态常持续较长时间，因此更应见微知著、司外揣内，以求在无症状阶段或非典型症状阶段截断病机，防止久结成癥成瘕。透邪者根据伏邪来源、外感邪气、情志失宜、饮食失节等，给予祛邪、调情志、节饮食等治法。尤其是对外感伏邪的治疗，应以透邪外出、祛邪务尽为原则，同时要注意不可透散太过以免耗伤正气，然也有邪与血脉结甚者，邪不易透散，如病毒性心肌炎则当从补虚求之[24]。清化气者，化气主要包括化热(火)、化风、化燥、化毒[7]，如风邪客于表，阳气盛则化热，“风热相搏，留于皮肤则生疮”(《太平圣惠方·治小儿热疮诸方》)[18]的伏风化热证；脾风久伏在脏，伤血化燥生瘀而出现肌肤干燥或瘙痒的伏风化燥证[7]。行气活血利水者，当根据邪结气分血分的不同，对气、血、水的影响亦不同，故给予行气、活血、利水诸法，且宜选气血两入、兼有散结作用的药物。如《伤寒论》中：“气分热结者”，黄芩“与柴胡为耦”“以柴胡能开气分之结”故配之[29]；桃核承气汤治疗血热互结的蓄血证，以“芒硝消肿散结利水……桂枝温经助阳，两热相合以破血通结”[30]；小陷胸汤治疗痰热互结的小陷胸汤证，方中黄连清血分之热，半夏降逆和胃、化饮散结，重用栝楼实化痰散结导水，“合之以开结气”(《医宗金鉴·删补名医方论》)[31]。现代疾病较张仲景时期更为复杂，伏邪“结”病机多涉及更长时间的演变过程。然擅用经方者求之以理、取之以法，治疗伏邪“结”相关疾病应以散结为核心，兼顾透邪气、清化气、行滞气及活血、利水诸法，并应根据所结部位的不同和病机的动态演变，把握治疗的主次与缓急。

5 结语

“结”是伏邪致病的核心病机，在病机演变过程中，“结”对气血水有不同程度的影响，其与伏邪“结”在经在络、所“结”之处的经络气血多少、经络浅深，在脏在腑、脏腑功能所主等密切相关，对气血水影响所致的化气、瘀血、痰饮水湿等继发因素又可作为致病因素，导致血热互结、瘀热互结、痰瘀互结等证，这也是造成“结”病机更为复杂且难以截断的原因。“谨守病机”以立法，伏邪“结”相关疾病当以散结为核心治法，兼顾透邪气、清化气、行滞气、活血、利水诸法，并应根据所“结”部位的不同和病机的动态演变，把握治疗的主次与缓急。另外，由于伏邪为病“发则有证可辨，伏则无机可循”，通过对伏邪“结”病机的动态认识，可以帮助临床对伏邪“结”相关疾病进行早期识别和早期干预，从而开拓中医治未病的思路与方法。