浅谈中医药治疗痤疮的体会

金 亮

(雅安职业技术学院,四川 雅安625000)

痤疮,相当于中医之“粉刺”,是一种常见的毛囊、皮脂腺的慢性炎症性疾病,现代医学认为其发病与遗传、雄激素诱导的皮脂大量分泌、毛囊皮脂腺导管角化、炎症、免疫反应等因素相关[1]。因其皮损中间丘疹突起明显,并可挤出白色碎米样粉汁样物质被称为“粉刺”,又称“肺风粉刺”“酒刺”,俗称“青春痘”,多见于青春期男女,好发于颜面、胸、背部。目前西医治疗痤疮常用药物有维A酸类药物、抗生素、异维A酸及激素等[2-5],但西药治疗本病往往收效不佳,或者停药后易反复,而中医药治疗本病则以脏腑辨证为基础,从本论治,临床疗效颇佳[6-8]。本文结合笔者在临床上诊疗痤疮的经验,从痤疮的中医病因病机出发,浅谈中医药治疗痤疮的几点体会。

1 从“肺主皮毛”谈痤疮的治疗

“肺主皮毛”理论出自《黄帝内经》。《黄帝内经》中有10余处明确论及肺与皮毛理论,如《素问·痿论》曰“肺主身之皮毛”;《素问·咳论》曰“皮毛者,肺之合也”;《灵枢·本脏》载“肺应皮”等。“肺主皮毛”体现了中医的整体观念。中医认为人是有机的整体,内外相应,正如《丹溪心法》云：“视其外应,以知其内者,当以观外乎诊于外者,斯以知其内,盖有诸内者形诸外。”

痤疮发于皮毛,故从“肺主皮毛”的理论出发,本病的病位涉及肺,肺卫热盛,发于肌表,则为本病。故临床治疗本病应以肺卫热为立论基础,处方以清肺卫热为出发点。清·祁坤的《外科大成·肺风粉刺》中记载：“肺风由肺经血热郁滞不行而生酒刺也。”并拟枇杷清肺饮治疗本病。《医宗金鉴·外科心法要诀·肺风粉刺》据此进一步阐述：“肺风粉刺,此证由肺经血热而成,每发于面鼻,起碎疙瘩,形如黍屑,色赤肿痛,破出白粉汁,日久皆成白屑,形如黍米白屑,宜内服枇杷清肺饮,外敷颠倒散,缓缓自收功也。”枇杷清肺饮依然是临床治疗痤疮的常用方剂,方中枇杷叶入肺胃二经,清泄肺热;桑白皮泄肺中瘀热,宣发肺气;黄连、黄柏清泄中下焦火热,将上焦肺热从下焦导出;人参、甘草补气以托毒外出。

2 “诸痛痒疮,皆属于心”对痤疮治疗的启发

《黄帝内经》中的病机十九条提到“诸痛痒疮,皆属于心”。因心属火,主血脉,心经火毒炽盛,可令“营气不从,逆于肉理,乃生痈肿”,疼痛为血脉不通而致,故疮疡疼痛之证多属心病,因此痤疮的病位除涉及肺之外,还涉及心。心经火毒炽盛,致使血脉不通,壅遏气血而不得行,则生肿痛,正如《灵枢·痈疽》云：“营卫稽留于经脉之中,则血泣而不行,不行则卫气从之而不通,壅遏而不得行,故热。大热不止,热胜,则肉腐,肉腐则为脓。”因此,痤疮的病机还应考虑心经火毒炽盛。笔者临床观察发现,痤疮患者的舌尖大多都明显较红,说明心热存在,故在治疗痤疮时酌加清心火、解热毒之品,如黄连、黄芩。此外,考虑热邪容易扰心神,故酌加淡竹叶、栀子等清心除烦之品,同时淡竹叶、栀子还能通利小便。因心与小肠相表里,通利小便还能给热邪以出路,导热下行随小便而去。

3 温病治疹思路的借鉴

疹,多指温热病发疹,是温病常见的体征。《温热经纬·叶香岩外感温热》：“或云头隐隐,或琐碎小粒者为疹。”清·章虚谷云：“疹从血络而出属肺。”疹为风热伏郁于肺,内闭营分,从血络外出所致,为皮肤发出的红色小点,形如粟米,抚之碍手。由此可见,痤疮的发病机制与疹的发病机制甚为接近。故笔者认为痤疮的治疗可参考温病治疹的思路和方法。疹为邪气外达,治宜宣肺达邪、清营透疹。叶天士又云“疹属气者不少”,指肺经气分热炽波及营分,由血络外发,病偏气分。章虚谷注释本条原文说道：“疹从血络而出,本属血分,然邪由气而闭其血,方成疹也。故治斑疹,必当两清气血,况欲透发,必通其血中之气。”其提出的两清气血治疹的治法和应当注重“通其血中之气”的思路对临床参考价值极大。清·吴鞠通所著《温病条辨》记载了具体的治疗温病出疹的方药：“发疹者,银翘散去豆豉,加细生地、丹皮、大青叶,倍元参主之。”

笔者借鉴温病治疹的思路治疗痤疮,认为痤疮的发病同为风热伏肺,内闭营分,邪欲外达,故发为痤疮。热邪欲发而不畅,郁遏在卫表,故发为红肿疼痛的丘疹。治疗应当遵循“其在皮者,汗而发之”的治则,即采用解表之法,因其为热证,应当辛凉解表;又因热邪内闭营分,与血搏结,此为热毒,因此当清热解毒。因此,选用银翘散方能周全。银翘散中荆芥、豆豉为辛温解表剂,治疗痤疮时应仿温病治疹去豆豉以免过热助邪,但应保留荆芥,盖荆芥辛而微温,为辛温之品中最平和的解表药,而无温热助邪的弊端,又能助银翘宣散,加强全方宣散透邪之力。同时还可酌加升麻发表透疹,清热解毒。肺为娇脏,不耐寒热,热邪易伤阴,故痤疮患者常有口渴口干之症,治疗时应该酌加益阴之品如生地黄。此外,借鉴温病治疹以清营凉血,且重视“通血中之气”,痤疮治疗方中也应考虑酌加牡丹皮、川芎。

4 “通腑泄热”法的应用

通腑泄热为中医治法之一,即以通泄大便的方法清除里热,常用于治疗胃热盛者。《伤寒杂病论》中用大承气汤治疗阳明腑实证即为本法的代表方。将通腑泄热之法与肺与大肠相表里的理论联系在一起,笔者认为也可应用本法治疗痤疮。笔者在临床观察到,许多痤疮患者有大便干结难解等便秘之症,基于《黄帝内经》“肺合大肠,肠者,传导之腑”的理论,盖因痤疮患者肺热炽盛,灼伤津液,而肺与大肠相表里,故损伤大肠之津,从而导致无水舟停,大便秘结。治疗时可采用大黄通腑泄热、急下存阴,即使患者大便正常,也仍可酌加少量大黄、火麻仁等药物通利大肠,达到泄肺热之功,使热邪从大便祛,给邪以出路,助邪外出。

5 二妙散在痤疮治疗中的应用

二妙散出自《丹溪心法》,为黄柏和苍术组成的方剂,原方主治湿热下注证。方中黄柏苦以燥湿,寒以清热;苍术燥湿健脾,脾健则湿无来源。虽然痤疮患者热在上焦,但仍可借鉴二妙散之组方思路。病情反复、病程较长的痤疮患者往往舌苔黄腻,为湿热之证,湿性缠绵,导致患者病情反复、缠绵难愈。分析缘由,当是如今饮食习惯不良造成,今人偏爱辛辣、油腻等重口味食物,此类食物极易伤脾胃,脾胃运化失健,则内生湿邪;又肺主行水,通调水道,热邪伏肺,影响水液代谢,也可造成湿邪内生。此外,痤疮患者的皮损中往往可挤出白色碎米样粉汁样物质,且存在诸多脓成不溃的丘疹,导致患者肿痛明显,从中医角度分析,当是痰瘀作祟。因此在治疗痤疮的过程中,可以借鉴二妙散的思路,运用苍术燥湿健脾,使脾健痰湿无所生,使湿祛热孤、热无所附。

6 小结

笔者在治疗痤疮时从以上5个方面综合考虑,以枇杷清肺饮为基础配合银翘散治疗。具体而言,一方面,以枇杷叶、桑白皮、黄柏、黄芩为基础药物,去补益之人参,若患者气阴两伤明显,则以补气阴之太子参代之以益气托毒外出;再配合苍术燥湿健脾而成二妙散之配伍结构。另一方面,“诸痛痒疮,皆属于心”,并借鉴温病治疹的思路,配合银翘散主药金银花、连翘辛凉解表、清热解毒;淡竹叶清心除烦、利小便,使热邪随小便祛;荆芥辛而微温,助银翘宣散透邪外出。并酌加川芎、赤芍、牡丹皮走血分,川芎通血中之气,赤芍、牡丹皮凉血活血,与苍术相伍,逐互结之痰瘀。此外,治疗初期可考虑辅以升麻透疹、清热解毒。同时,运用通腑之法加强泄肺热之功,加用生大黄泄热通便,火麻仁润肠通便,若患者无便秘,可适当减少用量,以免泄下太过伤及患者正气。此外,如若患者肿痛明显,可酌加皂角刺消肿托毒、排脓,增强全方托毒排脓之功。正如《本草汇言》中云：“皂荚刺,拔毒祛风。凡痈疽未成者,能引之以消散,将破者,能引之以出头,已溃者能引之以行脓。于疡毒药中为第一要剂。又泄血中风热风毒,故厉风药中亦推此药为开导前锋也。”笔者运用以上思路组方治疗痤疮患者,取得了良好的疗效。