半夏泻心汤的临床应用体会※

米庆海

(河北省临城县人民医院，河北 邢台 054300)

半夏泻心汤见于《伤寒论·辨太阳病脉证并治》篇，第149条云:“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”

吴崑《医方考》卷一载:“伤寒下之早，胸满而不痛者为痞，此方主之。伤寒自表入里……若不治其表，而用承气汤下之，则伤中气，而阴经之邪乘之矣……故曰痞。泻心者，泻心下之邪也。姜、夏之辛，所以散痞气；芩、连之苦，所以泄痞热；已下之后，脾气必虚，人参、甘草、大枣所以补脾之虚。”

此方所治之痞，是小柴胡汤误下，损伤中阳，少阳邪热乘虚内陷所致。治疗以寒热平调、消痞散结为主。心下即胃脘，属脾胃病变。脾胃居中焦，为阴阳升降之枢纽，中气虚弱，寒热错杂，故为痞证。脾气主升，胃气主降，升降失常，故见呕吐，肠鸣下利。方中半夏散结消痞、降逆止呕，故为君药；干姜温中散邪，黄芩、黄连苦寒，泄热消痞，故为臣药；人参、大枣甘温益气，补脾气，为佐药；甘草调和诸药，为使药。本方具有平调寒热、散结消痞之效，用于寒热错杂之证。临床应用时以上腹部不适，满而不痛，或呕吐，肠鸣便稀，舌淡红苔黄或黄腻为辨证要点。

笔者应用半夏泻心汤的常用剂量为:清半夏12 g，干姜6 g，黄芩片12 g，黄连片6 g，党参片6 g，大枣4枚，炙甘草6 g。每日1剂，浸泡半小时，水煎两次，取汁300 mL，分早、晚两次温服。随症加减:①慢性咽炎，可加半夏厚朴汤；②胃食管反流病或反流食管炎者，可加旋覆代赭汤；③慢性胆囊炎者，可加柴胡疏肝散；④慢性胃炎，胀满明显者，加徐景藩国医大师经验“杏蔻橘桔”四味药；位置固定、疼痛明显属瘀血者，加金铃子散或百合乌药散或醋延胡索、白芷或失笑散等；若寒重者，加大干姜用量至10 g，另可加吴茱萸、细辛、花椒等；热重者，加大黄芩至15 g，黄连10 g；湿重者，加茵陈蒿、石菖蒲、佩兰、广藿香、茯苓等；胆逆犯胃，胃脘满闷嘈杂，恶心吐苦水，大便干者，用大柴胡汤加减；胃灼热、吐酸水者，加乌贝散等；⑤反流性胃炎者，可加柴胡疏肝散、旋覆代赭汤等；⑥萎缩性胃炎伴有肠上皮化生、上皮内瘤变或胃癌者，可加半枝莲、白花蛇舌草、藤梨根、莪术、败酱草、薏苡仁等；⑦功能性消化不良，便稀者，可加参苓白术散；肠鸣有寒者，加理中汤；腹痛便稀，泄后痛减者，可加痛泻要方；肾阳不足者，可加四神丸等。

1 典型病案

患者，女，50岁，2018年2月5日就诊。患者有胃病史，时轻时重，近1年来胃脘部不适，伴有胃灼热，吞酸胸痛，波及咽喉部，纳可，大便略稀，小便可。开始诊断为心绞痛，多次作心电图检查未见异常。予以治胃西药开始有效，继则不能控制症状，胃镜检查示反流性食管炎伴糜烂。症状如上所述，舌苔薄黄腻，脉弦细。西医诊断:反流性食管炎伴糜烂。中医诊断:胃痞病；病机为寒热错杂，脾胃气机升降失调；治宜调和寒热，降逆和胃制酸，用半夏泻心汤加减。处方:清半夏10 g，黄连片6 g，黄芩片10 g，党参片10 g，麸炒白术10 g，炮姜6 g，炙甘草10 g，竹茹6 g，旋覆花10 g(包煎)，代赭石6 g，煅瓦楞子20 g(先煎)，海螵蛸20 g，麸炒枳壳10 g，醋延胡索10 g，紫苏梗10 g。水煎服，每日1剂，分早、晚两次温服。上方加减治疗1个月后，患者症状缓解，前后治疗半年余，嘱其复查胃镜，诊断为慢性浅表性胃炎，反流性食管炎伴糜烂痊愈。

按语:《素问·六微旨大论》载:“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。”脾胃居中焦，为气机升降之枢纽，治脾胃病总以调节升降为大法，半夏泻心汤辛开苦降，调节脾胃升降具有特殊功效。本方配以旋覆代赭汤加强降逆作用，减少反流，海螵蛸、煅瓦楞子制酸，麸炒枳壳、紫苏梗理气消胀，炮姜、麸炒白术健脾，竹茹清热降逆止呕等。脾升胃降之职恢复，反流自平，诸症消失。

2 讨论

依《伤寒论》条文可知半夏泻心汤用于少阳误下后，伤及脾胃正气，以致邪气内陷，形成寒热错杂、中焦痞塞之证。半夏泻心汤主证为寒热错杂证，或胃热脾寒证，其发病原因较多，常见如贪凉饮冷，损伤脾阳，寒自内生，使胃生湿浊，饮食停滞，日久郁而化热，形成胃热脾寒证；或食滞胃腑，阻滞气机，郁而化热，或寒热杂投，损伤胃腑，累及于脾，成为胃热脾寒证等。中焦寒热错杂，脾胃升降失常，气机痞塞，脾气不升，胃气不降。症见心下痞满，反酸、胃灼热或呕恶，胃脘恶凉，喜温喜热，大便稀溏，甚则肠鸣下利，舌淡或红，苔白腻或黄腻，脉沉滑。

胃脘满而不痛的病证，辨为痞证要点在于，痞证多无嗳气，且无嗳气后胃脘胀满症状减轻，在这个要点的基础上，如果见有少许黄色苔，则可辨证为胃脘痞胀，即为半夏泻心汤的最佳适应证[1]。

半夏泻心汤是《伤寒论》中辨治心下满而不痛的重要代表方，而根据方药组成，其又是辨治心下满痛的重要基础方，即运用半夏泻心汤既能辨治慢性萎缩性胃炎之“心下满而不痛”，又能辨治慢性红斑性胃炎或慢性浅表性胃炎等之心下满痛等[2]。吴秋玲认为，脾胃虚弱，外邪易于侵袭，气机升降失司，气机失调而致脾胃升降失常，胃气不降，脾气不升，因此出现胸中痞满、呕吐、下利等症，应用半夏泻心汤可调节脾胃升降失常，调和虚实，使气机畅通，诸症悉除[3]。半夏泻心汤实为治疗消化道疾病的常用基础方，只要辨证属胃热脾寒、虚实夹杂、升降失调者皆可用之。本方具有开结散痞、平调寒热等功效，临床常用于治疗慢性咽炎、胃食管反流病、慢性胃炎、胆汁反流性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良等消化系统疾病。临证时在半夏泻心汤基础上加减治疗，效果颇佳。治疗疾病时根据病因病机，异病同治，遵循仲景的“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的理论，灵活应用方药，使经方更好地应用于实践，拓展治疗疾病范围。

李东垣在《脾胃论》中强调“内伤脾胃，百病由生”，中医又有“有胃气则生，无胃气则死”的古训，说明疾病与胃气有明显关系。临床其他疾病伴有上腹部不适症状，辨证属寒热错杂者，也可加用本方治疗，不仅可缓解上腹部不适症状，增加食欲，增强患者战胜疾病的信心，而且能促进其他药物吸收，以提高临床治疗效果。河北中医学院国医堂刘保和教授诊治肿瘤患者时，不论何种肿瘤，经常询问患者的饮食情况，并结合腹诊，确诊患者有脾胃方面的异常时，必定以半夏泻心汤为基础进行加减治疗，从调理脾胃入手，增加患者食欲，提高治疗效果。