成人过敏性紫癜误诊6例临床分析

董明智，鞠明妍

(1.山东省荣成市康宁医院，山东 威海 264300；2.山东省荣成市东城区社区卫生服务中心，山东 威海 264300)

过敏性紫癜是一种常见的血管炎疾病，好发于青少年。随着生态环境、生活方式和饮食习惯的不断改变，近年来报道的成年人发病也逐渐增多。临床最常见的类型是皮肤型，也称紫癜型，其他类型如腹型、关节型、肾型、混合类型也较多见。该病首发表现常为皮肤紫癜，多见于下肢和臀部，躯干部少见；其他伴随症状有腹痛、腹泻、游走性关节痛、蛋白尿、血尿等。过敏性紫癜典型病例诊断并不困难，皮肤紫癜后发者，误诊为其他疾病的几率却显著增加。近年来，我院治疗了6例成人过敏性紫癜误诊患者，现做回顾性分析，总结成人过敏性紫癜的临床特点、易发生误诊的关键环节，供各位临床医生借鉴，以减少误诊误治。

1 临床资料

选择2014年1月至2018年12月在荣成市康宁医院治疗的成人过敏性紫癜误诊患者6例。男4例，女2例，年龄25～35岁，均无基础疾病，无吸烟、饮酒嗜好，无家族遗传性疾病。其中1例误诊为细菌性痢疾，2例误诊为上消化道出血，3例误诊为阑尾炎。

2 研究方法

回顾性分析6例成人过敏性紫癜的临床特点、血尿常规、大便常规、胃镜检查及病理报告，治疗详细经过，病情发展与转归。

(1)误诊为细菌性痢疾1例，男，25岁，以腹痛、腹泻就诊，脐周阵发性绞痛，心肺查体未见明显异常，腹部软，脐周压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。大便常规:黄色黏液稀便，红细胞＋＋/HP，白细胞＋＋/HP。诊断为急性细菌性痢疾，给予头孢呋辛、左氧氟沙星静脉滴注，以及其他对症治疗2 d，病情无好转。于治疗第3日，发现双下肢伸侧出现散发紫癜。考虑为过敏性紫癜(腹型)。尿常规:未见血尿、蛋白尿。遂给予氯苯那敏、曲克芦丁口服，静脉应用钙剂、维生素C。病情逐渐减轻，3周后治愈。

(2)误诊为阑尾炎3例，男2例，女1例，年龄28～32岁，皆因右下腹痛1～2 d就诊。查体:体温均不高，右下腹均有压痛，无反跳痛，1例尚有局限性右下腹腹肌紧张。2例血白细胞、嗜酸性粒细胞轻度升高，1例中性粒细胞升高。腹部B超均未见明显异常。初步诊断为阑尾炎。给予保守治疗，静脉应用抗生素。治疗2～5 d后，1例感双下肢瘙痒，并发现散在紫癜，2例于躯干部出现散在紫癜。考虑为过敏性紫癜(腹型)。给予抗过敏、大剂量维生素C、钙剂、解痉止痛等综合治疗。腹痛于治疗后7～12 d消失。

(3)误诊为上消化道出血2例，男女各1例，年龄分别为29、35岁，因黑便2 d就诊，伴上腹隐痛不适。拟诊为上消化道出血，并给予胃镜检查，1例镜下见胃十二指肠黏膜充血水肿、糜烂、散在分布片状溃疡，另1例镜下见胃黏膜充血、糜烂，可见多个稍高于黏膜面的点状出血，部分连接成片，十二指肠降部可见多发不规则溃疡。于病变部位取活检，病理报告均为非特异性炎症。肠镜因为条件所限，均未检查，给诊断带来一定的局限性。给予质子泵抑制剂抑酸、保护胃黏膜、止血等综合治疗。2例患者分别于治疗后第7、10日出现躯干部散在紫癜。纵观病情，考虑过敏性紫癜(腹型)，及时调整治疗方案，给予抗组胺药、钙剂、安络血、糖皮质激素治疗，3周后痊愈。

3 讨论

过敏性紫癜是机体对某些致敏物质产生变态反应，导致毛细血管脆性及通透性增加，血液外渗，发生紫癜、黏膜及某些器官出血[1]，全身多个系统可受累。致病原因较多，与细菌、病毒感染，鱼、虾等食物过敏，以及某些药物有关。

本病发病机制不明确，属可自愈疾病，可复发。本研究中6例患者，消化道症状出现早、较重，皮肤紫癜出现晚，并且不典型。与相关报道介绍一致[2]。

3.1 误诊原因

(1)部分临床医生对过敏性紫癜缺乏全面认识，诊断思路狭窄，没有意识到患者就诊的消化道症状可能是过敏性紫癜的腹部表现，缺乏整体思维，被局部症状和体征所困；查体不仔细，注重心、肺、腹部查体，忽视皮肤体征。6例患者中首发症状为右下腹痛1例，直至患者双下肢瘙痒，才观察下肢皮肤；采集病史不详尽，多数患者发病前有上呼吸道感染病史或服用相关药物、食物史，文中6例误诊病例，均无询问发病前3周内有无上呼吸道感染、有无服药、进食鱼虾等相关史。

(2)内镜医生只注重内镜下表现，或对过敏性紫癜的镜下表现认识不足，从而忽略了与临床的整体联系，对临床医生起了一定的误导作用。

(3)实验室检查缺乏特异性。如白细胞、嗜酸性粒细胞升高，出现血尿、管型尿、蛋白尿，大便潜血阳性。

(4)先发症状具有一定迷惑性。过敏性紫癜最常见的首发表现为皮肤紫癜。本文6例患者，以腹痛、腹泻、右下腹痛、黑便等消化道表现就诊，分别被误诊为细菌性痢疾、阑尾炎、上消化道出血。接诊医生对过敏性紫癜(腹型)的临床特点不熟悉或认识不足，很容易误诊为常见的胃肠道疾病。

3.2 避免误诊的措施和方法

(1)临床医生全面分析病情，尤其对腹痛前后或同时出现皮损或皮疹者，应仔细查体，注意皮肤出血点，考虑腹型过敏性紫癜的可能[3]。

(2)该病临床表现缺乏特异性，病情复杂，尤其是其他症状先于皮肤紫癜出现的病例，诊断尤其困难。实验室检查无特异指标。胃肠镜下表现为胃肠道黏膜弥漫性充血水肿，多发糜烂及浅溃疡形成，以十二指肠病变最为多见且较重[4]。李妹玲等[5]报道，成人腹型过敏性紫癜的CT表现虽缺乏一定的特异性，但可较全面显示病灶的部位、范围及程度，结合临床资料可为临床诊断提供重要依据。故对消化道症状重、体征少、常规治疗效果不佳的病例，可以行胃肠镜、腹部CT检查，结合临床资料，指导正确诊治。

总之，笔者认为，临床遇消化道症状就诊者，应注意排除成人过敏性紫癜。接诊时详细询问病史，全面仔细查体，密切观察病情变化，结合实验室检查和内镜、CT检查，综合诊断，从而有效减少误诊误治。