甲状腺癌的中医辨证论治研究进展❋

钮杰宇，戴建国

(1. 南京中医药大学第一临床医学院，南京 210023； 2. 南京中医药大学生命科学学院，南京 210023)

甲状腺癌是原发于甲状腺最常见的颈部恶性肿瘤[1]，其中女性发病率约为男性的3倍[2]，且男女发病率在7～20岁和40～45岁之间各出现高峰[3]。2010年至2013年其发病率增长23%[4]，增长幅度位列恶性肿瘤首位，故其治疗备受重视。西医治疗最常用的方法是手术、碘131放疗以及甲状腺激素抑制剂化疗，但存在颈部肿痛、排便不畅、女性月经失调等副作用，而中医则从整体观念和辨证论治角度出发，以病人的感受为中心，治疗以扶正为主、祛邪为辅，使祛邪不伤正、扶正不留邪[5]，在改善甲状腺癌手术前后临床不适症状方面发挥了积极作用[6]。近年来，其辨证论治取得较大进展，故就此进行论述。

1 病因病机

1.1 病因

中医学尚无甲状腺癌的病名记录，但相关阐述可见于中医古籍“瘿病”“石瘿”及“肉瘿”等相关内容。瘿病见于《说文解字》：“瘿，颈瘤也”；《外台秘要》“瘿病喜当颈下，当中央不偏两边也”；肉瘿见于《急救广生集》：“瘿者，连肉而生，根大而身亦大”；石瘿见于《三因极一病证方论》“坚硬不可移者名曰石瘿”。

甲状腺癌的病因包含外因及内因。外因方面，其发生与外邪入侵、饮食不节以及年龄增长有密切关系。国医大师周仲瑛认为，外邪侵犯机体，从而使脏腑功能失调甚至衰退，气血阴阳失衡、内生痰瘀等病理产物，不断积聚产生癌毒。癌毒又可阻碍气机，进一步损害脏腑正常功能，致使更多的病理产物生成并积聚。《诸病源候论》言：“诸山水黑土中出泉流者……常食令人作瘿病”；《圣济总录》：“石与泥则因山水饮食而得之。”饮食方面应特别关注该病与碘摄入量之间的关系。实验表明，碘摄入过量后，其发病率增高2～3倍[7]。加碘盐政策出台以后，碘充足地方人群甲状腺肿瘤发病率明显高于碘摄入不足地方人群[8-9]。年龄影响方面，高龄女性(50～54岁)和低龄儿童(7～20岁)发病率较高，呈“两头高、中间低趋势”。《素问》曰：儿童“二八”正气始盛，但尚未充盈，老人“六八”阳气衰竭，脏腑功能减弱，从而病理产物积聚引起该病[10-11]。内因方面，其发生与阴阳失调、正气虚衰和情志不和有关。《素问·生气通天论篇》记载：“阴平阳秘，精神乃治”，揭示阴阳平和是维持机体正常生命活动的根本。《医宗必读》：“积之成者，正气不足，而后邪气踞之”，说明正气亏损、无力抗邪是恶性肿瘤患者内环境紊乱的基础。《济生方》记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度。”《外科正宗》：“瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”故其发生又与情志不和、肝气郁结、脏腑失调、内生痰湿、瘀血等逐渐积聚有关。

故在正气亏虚、情志损伤、脏腑功能失调的基础上，各种病理产物积聚产生的癌毒是导致甲状腺癌的关键[12]。

1.2 病机

甲状腺癌的发生是因为机体自身正气亏虚、脏腑失调及多种因素影响下[13]，各种病理因素如风寒湿痰瘀等组合兼并，不断积累久而化毒成癌[14]。

外邪客于肌表，正不压邪则由表传内，进而脏腑功能损害致病理产物积聚而生癌毒。若饮食失调则伤脾胃，因脾为“后天之本，气血生化之源”，伤于脾胃则气血生化乏源，正气衰败更无力抗邪。脾亦主运化，可输布水液，伤于脾则痰饮内生，继而影响其他脏腑；若情志不舒内伤于肝，则肝郁气滞，气血津液停滞，内生痰瘀饮等病理产物，甚则随肝气上逆凝于项部成石[15]；若肝气久郁化火，瘀热互结耗气伤阴；若痰瘀搏结则形成痰瘀互结之势；若久病迁延不愈，耗精伤血益甚，可形成气血两亏、气阴两亏等证型，阴阳失衡及年龄变化导致的正气虚衰加快了病理产物的积聚。

甲状腺癌早期邪盛正虚，癌毒蕴结，气机运行不畅，又与痰瘀互搏形成肿块，以痰瘀互结为主；中期脏腑功能进一步受损，病理产物积聚，且生内火与瘀滞相搏胶结，以瘀热伤阴为主；晚期癌毒伤正，气血生化乏源，且放疗属火毒，可灼伤津液，左旋甲状腺素片(优甲乐)“性温”，耗气伤阴，故出现气阴两虚、脾肾阳虚等证型。

著名肿瘤学专家潘敏求认为，甲状腺癌的发生是多因所致、日久而成，是先天不足、脏腑虚弱、外邪入侵、饮食所伤、七情内伤等多因综合作用的结果[16]。

2 分型论治

目前甲状腺癌中医分型标准尚未完全统一，夏仲元通过德尔菲法研究后认为，该证型术前可归于痰瘀互结、瘀热伤阴、气血两虚等[17]，又通过聚类分析发现，术后可分为肝郁气结、气损阴伤、气血虚衰、脾肾阳虚等[18]。《中医内科学》将其分为气郁痰阻、痰结血瘀、肝火旺盛和心肝阴虚等证型，《肿瘤中医诊疗指南》将其分为肝气郁滞、痰湿凝滞、痰瘀互搏、阴虚内热等证型。黄挺认为术后患者证型复杂，多虚实夹杂[15]；肿瘤专家马科认为脾肾阳虚为主要病机，临床应以扶正抗癌、温补脾肾法可达扶正目的[19]。

在众多专家的基础上，结合导师经验、临床抄方、数据的Meta分析等，发现该病初期以实为主，久病以虚为主，故拟将其分型为肝郁气滞、痰瘀互结、瘀热伤阴、气血两虚、气阴两虚、脾肾阳虚等证型进行辨证论治[20-21]。

2.1 肝郁气滞证以疏肝解郁、理气化痰治疗

此证常见于术前，多在正虚基础上情志不舒、肝郁气滞、精血津液运行失常、内生痰瘀湿饮等病理产物，滞而化热[22]、久则化毒成癌。患者多表现为烦躁易怒，情志不舒，胸闷喜太息，胁肋胀满，脘痞腹胀，经行艰涩，舌淡苔薄白，脉弦或弦数，治以疏肝解郁、理气化痰为主[23]。

魏军平[9]采用自拟方(由柴胡、枳实、陈皮、莱菔子、茯苓、白术、半夏、黄芩、人参和白芍组成)治疗该证，患者临床症状明显好转。林雪采用海藻消瘿汤(由猫爪草、海藻、郁金、浙贝母、昆布、海带、夏枯草、黄药子、法半夏、青皮、柴胡和陈皮组成)治疗肝郁气滞型甲状腺癌而取得较好疗效。闰雪生以疏肝解郁、化痰祛瘀、软坚散结为主，自拟方(由柴胡、牡蛎、鳖甲、白芍、夏枯草、海藻、昆布、玄参、三棱、桃仁、贝母、穿山甲和甘草组成)治疗该证(如有气虚可加黄芪和太子参)，患者肿块明显缩小，临床总有效率达91%[24]。张庆祥以柴平饮合四七汤[25](由柴胡、青皮、黄芩、柴胡、半夏、厚朴、紫苏梗、鸡内金和夏枯草组成)疏通肝气、平复气机，促进脾升胃降，使气血津液运行归于常道则气行痰自祛，疗效显著。

多数医家均健脾以杜化痰之源为主，扶正以增强脏腑功能为辅，疏理肝气以解郁行滞、标本兼治，疗效显著。

2.2 痰瘀互结证以化痰散结、活血祛瘀治疗

此证多见于术前。患者气机不畅日久，痰瘀互搏、化火成毒，蕴结于头颈部乃生瘿瘤。临床表现为颈前结块坚硬，咽中梗塞，痰多质黏，声音嘶哑，舌紫暗有瘀斑，苔腻，脉弦滑，当治以化痰散结、活血祛瘀等[22]。

肿瘤专家林洪生[26]用自拟方(由太子参、茯苓、白术、枳壳、莪术、三棱、栝楼、贝母、金荞麦、桔梗和薏苡仁组成)治疗，患者症状明显改善；李占海用柴胡、郁金、栝楼、夏枯草、海藻、牡蛎、玄参、当归、红花和莪术等治疗此证，总有效率达80%[24]；魏军平用四妙勇安汤随证加减[9]，方用金银花疏散风热、解毒消痈。玄参可应用治疗热入营血、咽喉肿痛、瘿瘤痰核、痈疽疮毒等，当归入心、肝经，可清泻心火、活血祛瘀，或用人工牛黄、山慈菇、石膏、重楼、龙葵等清热解毒之品；若患者火毒炽盛，可重用牛黄为君，临床亦有明显效果。

林洪生认为治则以扶正贯穿始终，除标痰瘀互结为主，益气健脾、清肝养血为辅，标本同治，相得益彰。

2.3 瘀热伤阴证以凉血通瘀、养阴清热治疗

瘀热是指瘀和热互相搏结形成的复合病理产物[27]，患者情志不和、肝失疏泄[7]则易生内火，与瘀血相结形成瘀热继而伤阴。此证多见于术前，临床表现为神疲气短、咽干口苦、烦躁易怒、舌质暗红少苔或无苔、脉沉细无力或细涩等，当治以凉血通瘀、清热补阴等。

在凉血通瘀方面，国医大师周仲瑛[28]常用五味消毒汤合银翘散(由金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子、淡竹叶、淡豆豉、牛蒡子、荆芥、薄荷、连翘、甘草、桔梗和芦根组成)，加之百合、沙参、鲜石斛配伍治疗，可滋阴制阳。在养阴清热方面，河北名老中医张士舜[29]善于补益肾阴以滋全身脏器之阴，用三棱、莪术、蛇床子等破结化瘀、抗癌消积，用黄精、玉竹等养阴清热。

张士舜认为肾乃先天之本，滋养温煦全身脏器之阴阳，因此补益肾之阴阳是治疗的根本。总之，在解瘀热互结之标的同时兼顾补肾养阴、标本兼治，达到最佳疗效。

2.4 气阴两虚证以益气养阴、生津止渴治疗

夏仲元发现[18]，甲状腺癌的术后证候分布总体以气阴两虚证为主，约占53.9%。术后机体正气虚弱，且放疗时放射性核素属热邪，加之瘀热日久，热灼津液、耗气伤阴；左旋甲状腺素片“性温”可耗气伤阴[5]，故患者常以气阴两虚为主，表现为心悸耳鸣、自汗盗汗、胸闷气短、手足心热、舌红苔白、脉缓或细数无力等，当以补气滋阴、生津润燥为治疗原则。

杭州名中医黄挺[15]用生脉散加减(由人参、禹余粮和五味子组成)，其中人参作为君药可大补元气，禹余粮性味甘寒作为臣药可养阴清热、益气生津，辅佐人参补气养阴，五味为佐性味酸涩，可收敛肺气防止耗散过度，三药合用一补一润一敛，既补气阴之虚又敛气阴之散，使气复津生[30]。若心悸、自汗甚者可加酸枣仁、远志、茯神养心安神；若胸闷气短甚者可加黄芪、白术等补益肺气；若腰酸背痛、耳鸣症重者可用桑寄生、狗脊补益肝肾[17-18]。浙江肿瘤学带头人沈敏鹤[31]自拟方(由北沙参、天冬、麦冬、石斛、玉竹、生地、女贞子、旱莲草和枸杞子组成)治疗该证，能显著降低患者血液黏稠度，调节肿瘤血液供应，提高局部含氧量，从而提高放疗敏感性，最终达到理想的放疗效果。陈如泉[5]以益气养阴、扶正解毒为治则，用沙参麦冬汤或二至丸随症加减，选药恰当，配伍精妙，疗效显著，使祛邪不伤正，扶正不留邪；中成药生脉注射剂[32]是中药治疗肿瘤的重要手段，临床具有较高的应用价值。

术后患者正气能否恢复对其生存质量有显著影响。陈如泉[5]认为，补气养阴扶正法能有效缓解病人甲状腺癌手术后的症状表现，提高病人的生活水平，故益气养阴法成为治疗的重要手段。

2.5 脾肾阳虚证以温补脾肾、温化利水治疗

手术、放疗、化疗等都可导致脾肾阳虚，表现为面白、肢冷、便溏、萎靡、食欲减退、头晕、脱发、舌质淡苔薄白边有齿痕、脉沉细弱等；若阳虚水泛可有腹水，症状当治以温补脾肾、填精益髓、消瘿化石、补肝滋血等。

马科[19]用右归丸(由熟地黄、附子、肉桂、山药、山茱萸、菟丝子、鹿角胶、枸杞子、当归和杜仲组成)合二神丸(由补骨脂和肉豆蔻组成)加减，其中肉桂、熟地合用暖补肾阳、温通经脉；补骨脂、肉豆蔻可补脾益肾、温中理气、涩肠止泻，能有效改善患者症状。韩晶[33]用金匮肾气丸(由地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子、牛膝和车前子组成)合桂枝茯苓丸(由桂枝、茯苓、牡丹皮、白芍和桃仁组成)加生牡蛎治疗，临床疗效显著。郑舞、杨金坤等对甲状腺癌晚期因阳气虚衰、水液运化失常引起的腹水治以扶正回阳、温化利水，使腹水消于无形[13]。

以温补脾肾为本，兼祛标实，临床用药随症加减，可延长病人“带瘤生存”期限并改善生活质量。

2.6 气血两虚证以益气生血、补肝益肾治疗

手术损伤人体元气[34]。元气乃人之根本，气能生血，气虚则血液生化不利[35]；血能载气，血虚则气失依附，元气浮散无根则易脱失，临床上气虚与血虚往往并见，表现为形体消瘦、面色萎黄或苍白、头晕目眩、心悸气短、神疲乏力、气短懒言、食欲不振、纳差、失眠、恶心等，当治以益气生血、补肝益肾等。

沈敏鹤[31]提出当归补血汤、八珍汤、小建中汤等均为首选，偏于气者可用四君子汤，偏于血者可用四物汤。燕树勋[5]用八珍汤加减治疗此证，临床亦可使用生血宝合剂[36](由制何首乌、女贞子、桑葚、黑早莲、白芍、黄芪和狗脊)治疗，总体有效率为90%。

气血同根，若气虚则有形之血难以化生，且无力推动血液运行导致瘀血阻滞；若血虚则气失依附，离散无根而易脱失，故临床上应根据偏于气或偏于血随证加减，治疗以获最大疗效。

3 展望

综上所述，以辨证论治为核心、扶正祛邪为治疗原则[37]的甲状腺癌分期论治已取得重大进展和较好疗效。但由于仅仅列出6个临床常见证型，并具有较大主观性，无法涵盖临床错综复杂的病情；同时还缺乏大数据的循证医学认证和双盲实验，尚需大样本资料以开展进一步的研究和证实。另外，在甲状腺癌证型及治疗的标准化、规范化方面仍然无法准确把握[38]，这为今后探索肿瘤的中医药标准化治疗手段提供了新的思路与方向，相信中医药肿瘤治疗将会取得更大突破。